Эндоваскулярное лечение артериовенозных мальформаций головного мозга

Совершенствование методов суперселективной катетеризации, произошедшее в течение последнего десятилетия, сделало суперселективное эндоваскулярное исследование неотъемлемым и незаменимым инструментом предтерапевтической оценки артериовенозных мальформаций (АВМ) головного мозга. Строгое и рутинное применение суперселективной ангиографии расширило наши знания об ангиоархитектонике АВМ головного мозга, включая сосудистый состав клубка, типы питающих артерий, а также типы и характер венозного дренажа. Кроме того, были выявлены различные слабые элементы ангиоархитектоники, такие как аневризмы, связанные с кровотоком, внутриклубковые сосудистые полости и формирование варикса проксимальнее выраженного стеноза дренирующих вен, которые могут предрасполагать к разрыву АВМ. Был выявлен широкий спектр вторичных ангиоморфологических изменений, вызванных артериовенозным шунтированием в области клубка и возникающих проксимальнее и дистальнее него; эти изменения являются проявлениями ангиопатии высокого кровотока. Полученные данные позволяют точнее прогнозировать естественное течение заболевания, понять причины значительной вариабельности клинических проявлений и определить терапевтические мишени при АВМ головного мозга. Сопоставление топографии АВМ по данным МРТ с ангиоархитектоникой по данным суперселективной ангиографии позволило создать систему топографо-сосудистой классификации АВМ головного мозга, которая оказалась весьма полезной для отбора пациентов и определения целей лечения. Это исследование показало, что у 40% пациентов с АВМ головного мозга излечение может быть достигнуто только с помощью эмболизации; тяжелая инвалидизация наблюдалась в 1,3% случаев, летальный исход — в 1,3%. Однако часть этих пациентов с такой же эффективностью можно лечить с помощью микрохирургического или радиохирургического вмешательства. Выбор метода лечения конкретного пациента будет главным образом зависеть от доступной в данном медицинском учреждении квалификации и опыта, а также от предпочтений пациента после подробного информирования о вероятности излечения и рисках, связанных с каждым из этих методов лечения. Эмболизация играет существенную роль в мультимодальном лечении АВМ головного мозга, поскольку может сделать последующее микрохирургическое или радиохирургическое лечение возможным либо облегчить его проведение. При АВМ, которые иными методами лечить невозможно, целенаправленная эмболизация представляет собой обоснованный вариант паллиативного лечения: она может улучшить состояние пациента или снизить потенциальный риск кровоизлияния. На основании опыта лечения этой серии из 387 пациентов с АВМ головного мозга можно сделать следующие выводы относительно практических аспектов эндоваскулярного лечения: (1) цель эндоваскулярного лечения необходимо определить до начала процедуры. Это не исключает изменения цели, если полученная во время процедуры дополнительная информация делает это необходимым. (2) Результат эндоваскулярного лечения АВМ головного мозга с точки зрения достигнутой степени облитерации и частоты осложнений главным образом зависит от разработанной эндоваскулярной стратегии и применяемой техники. Они, в свою очередь, определяются особенностями ангиоархитектоники и топографии конкретной АВМ, анамнезом и клиническими проявлениями заболевания у пациента, а также заранее определенной целью эмболизации. Стратегия должна включать определение мишеней эмболизации, выбор наиболее подходящего доступа для эндоваскулярной навигации, установление последовательности катетеризации отдельных питающих артерий, выбор типов катетеров и микрокатетеров, подбор эмболизирующих материалов, а также определение места и способа их введения. После этого каждое эндоваскулярное действие, как в шахматной партии, должно быть результатом логически выстроенного плана. (3) Атравматичная суперселективная катетеризация микрокатетером — ключевой этап эндоваскулярного лечения АВМ головного мозга. Она требует мануальных навыков, знания анатомии и бережного отношения к сосудистой стенке. (4) Все локализации АВМ головного мозга следует считать функционально значимыми; при принятии решения о проведении эмболизации не следует разделять области мозга на функционально значимые и незначимые.