Хирургическое лечение сложной деформации стопы по типу плоскостопия, приобретённого у взрослых, стадии 2

При гибкой деформации pes planovalgus при дисфункции задней большеберцовой мышцы стадии 2 остеотомии, по-видимому, играют существенную роль в хирургическом лечении, восстанавливая более нормальную биомеханику и обеспечивая успешную работу переноса сухожилий. При выборе остеотомии при заболевании стадии 2 рассматривают удлинение латеральной колонны, медиализирующую остеотомию пяточной кости и комбинированную двойную остеотомию; также следует удлинять укороченное ахиллово сухожилие. Удлинение латеральной колонны широко применяют для лечения гибкого плоскостопия; клинически и рентгенологически показано, что оно устраняет все 3 компонента pes planovalgus, присутствующие при дисфункции задней большеберцовой мышцы стадии 2. Его используют в сочетании с процедурой уравновешивания мягких тканей медиального отдела стопы. Механизм действия по-прежнему остаётся предположительным, но явно не связан с натяжением подошвенного апоневроза, как считалось ранее. Несмотря на хорошую коррекцию положения стопы при приобретённом плоскостопии у взрослых при использовании удлинения латеральной колонны, многие клиницисты относятся к этой методике с осторожностью из-за сообщений о вторичном повышении давления в пяточно-кубовидном суставе. Экспериментально показано, что это повышение давления действительно возникает, увеличивая потенциальный риск артроза пяточно-кубовидного сустава. Эти экспериментальные данные подтверждаются исследованием Филлипса, посвящённым исходной операции Эванса, где через 13 лет частота артроза пяточно-кубовидного сустава составила 65%. Mosier-LaClair и соавт. сообщили о частоте артрита пяточно-кубовидного сустава 14% через 5 лет после двойной остеотомии при дисфункции задней большеберцовой мышцы стадии 2. В остальной литературе по этой операции и её применению при гибком плоскостопии эта частота не подтверждена. Чтобы решить проблему потенциального артроза пяточно-кубовидного сустава как следствия удлинения латеральной колонны, изучали артродез с дистракцией пяточно-кубовидного сустава как альтернативную методику. Результаты показывают хорошую первичную коррекцию, но срок наблюдения крайне ограничен, а в одном исследовании сообщалось об утрате коррекции со временем. Для оценки того, обеспечит ли эта методика стойкую коррекцию, сопоставимую с операцией Эванса, необходимы более длительные наблюдения. Артродез с удлинением пяточно-кубовидного сустава приводит и к некоторому ограничению подвижности соседних отделов заднего отдела стопы. Хотя это ограничение существенно меньше, чем при сращении таранно-ладьевидного и подтаранного суставов, процедура может вызывать повышение локального давления и артроз среднего или заднего отдела стопы. По указанным причинам требуются более длительные исследования, чтобы определить, станет ли артродез с дистракцией пяточно-кубовидного сустава надёжной и безопасной альтернативой удлинению латеральной колонны при лечении приобретённого плоскостопия у взрослых. Медиализирующая остеотомия пяточной кости применялась для коррекции pes planovalgus при дисфункции задней большеберцовой мышцы и широко использовалась в хирургическом лечении гибкого плоскостопия. В сочетании с переносом сухожилия длинного сгибателя пальцев она позволяет устранить все 3 компонента приобретённого плоскостопия у взрослых. Однако медиальный продольный свод восстанавливается не у всех пациентов. Хотя механизм действия медиализирующей остеотомии пяточной кости неизвестен, доказано, что он не связан с натяжением подошвенного апоневроза по типу windlass effect, как считалось ранее. В отличие от удлинения латеральной колонны, медиализирующая остеотомия пяточной кости устраняет и вальгизирующее действие ахиллова сухожилия. Функциональное смещение места прикрепления ахиллова сухожилия медиально убирает постоянную вальгизирующую деформирующую силу. После этого остеотомия может работать как «двойной перенос сухожилия» вместе с сухожилием длинного сгибателя пальцев, способствуя инверсии стопы. При недостаточности задней большеберцовой мышцы стадии 2 авторы отдают предпочтение комбинированной двойной остеотомии с переносом сухожилия длинного сгибателя пальцев на сухожилие медиальной клиновидной кости, обработкой или удалением сухожилия задней большеберцовой мышцы и чрескожным удлинением пяточного сухожилия. Ранние результаты через 1,5 года после операции были положительными в отношении сохранения коррекции и функционального улучшения, без признаков артроза пяточно-кубовидного сустава. Позднее были оценены среднесрочные результаты через 5 лет после такого сочетания вмешательств; получены сходные данные. Отмечались высокая удовлетворённость пациентов и функциональное улучшение, хирургическая коррекция деформации плоскостопия сохранялась и выгодно отличалась по сравнению с контралатеральной нормальной стопой. Хотя при среднесрочном наблюдении частота артроза пяточно-кубовидного сустава составила 14%, у 50% этих пациентов до операции уже имелись признаки артрита пяточно-кубовидного сустава.