Эпидемиология легочной инфекции человека, вызванной нетуберкулезными микобактериями

Эпидемиологии инфекции и заболевания, вызванных нетуберкулезными микобактериями (НТМ), в различных регионах мира посвящено большое количество исследований. Анализ доступных данных позволяет оценить распространенность этой клинической проблемы, а также выявить важные ограничения существующих сведений. Методики исследований существенно различались, что, несомненно, приводило к различиям в систематических ошибках. В целом опубликованные показатели частоты инфекции и заболевания, вероятно, занижены; при этом оценки частоты инфекции, по-видимому, менее точны, чем оценки частоты заболевания, поскольку у людей без выраженных симптомов обычно не проводят углубленное обследование для выявления инфекции.

Легочная инфекция, вызванная НТМ, представляет собой проблему, распространенность которой существенно различается в разных регионах мира. В Северной Америке сообщалось о частоте инфекции и заболевания примерно от 1 до 15 на 100 000 и от 0,1 до 2 на 100 000 населения соответственно (см. таблицу 1). Отмечалось увеличение этих показателей одновременно со снижением заболеваемости туберкулезом. Наиболее часто выявляли Mycobacterium avium complex (MAC), затем быстрорастущие микобактерии и M. kansasii.

В европейских исследованиях в целом получены сходные показатели, за исключением исключительно высокой распространенности в одном из регионов Чешской Республики, где ведущей отраслью является горнодобывающая промышленность (см. таблицу 2). Эти исследования также продемонстрировали выраженную географическую вариабельность распространенности. Единственные доступные популяционные исследования проведены в Южной Африке; они выявили исключительно высокую частоту инфекции — на три порядка выше, чем в исследованиях из других регионов мира (см. таблицу 3). Это, несомненно, отражает особенности отобранной популяции с чрезвычайно высокой распространенностью туберкулеза и обусловленных им бронхоэктазов, приводящих к инфекции НТМ.

Показатели, полученные в Японии и Австралии, были сходны с показателями, опубликованными для Европы и Северной Америки, и также значительно увеличивались со временем (см. таблицу 3). В нескольких исследованиях выявлены конкретные факторы риска. Муковисцидоз и ВИЧ-инфекция, упомянутые выше, относятся к двум важным группам высокого риска. К другим значимым факторам относятся хронические заболевания легких, работа в горнодобывающей промышленности, теплый климат, пожилой возраст и мужской пол. Помимо ВИЧ-инфекции и муковисцидоза, наиболее важными факторами, вероятно, исторически были работа в горнодобывающей промышленности, сопровождающаяся высокой распространенностью пневмокониозов, и перенесенный туберкулез; это описано в исследованиях из разных стран [63].

Повторяющимся наблюдением является увеличение частоты инфекции и заболевания. Причина этого неясна, однако оно может быть обусловлено несколькими факторами. Не исключено, что кажущееся увеличение показателей является мнимым либо менее значительным, чем предполагают исследования. На эту тенденцию могли повлиять повышение настороженности врачей, приводящее к более частому обследованию, а также изменения лабораторных методов, благодаря которым стали выделять и идентифицировать ранее не распознававшиеся микроорганизмы. Результаты одних исследований подтверждают [67], а других опровергают [31] такую возможность. Мы полагаем, что эти факторы могли способствовать наблюдаемому увеличению показателей, но не объясняют его полностью.

Истинное увеличение частоты может быть связано с особенностями хозяина, возбудителя или их взаимодействием. Важную роль могли сыграть изменения со стороны хозяина, повысившие восприимчивость к инфекции, в частности увеличение числа пациентов с ослабленной защитой вследствие ВИЧ-инфекции, злокачественных новообразований или просто пожилого возраста [31]. Повышение восприимчивости также может быть связано со снижением распространенности инфекций, вызванных двумя другими микобактериями. Высказывалось предположение, что инфекция, вызванная туберкулезными микобактериями [29, 38] или бациллой Кальметта—Герена (БЦЖ) [19, 68], может обеспечивать перекрестный иммунитет, защищающий от инфекции НТМ. Во многих исследованиях отмечено снижение заболеваемости туберкулезом одновременно с увеличением частоты инфекции НТМ. Кроме того, исследования, проведенные в Швеции [68] и Чешской Республике [19], показали, что у детей, не вакцинированных БЦЖ, частота внелегочной инфекции НТМ была значительно выше.

К потенциальным изменениям со стороны возбудителя относятся повышение вирулентности НТМ; высказывалось мнение, что этот фактор следует рассматривать как одну из возможных причин [69]. Наконец, взаимодействие хозяина и возбудителя может быть связано со значительным увеличением экспозиции к возбудителю или потенциального размера инокулята. Это может происходить вследствие роста популярности душа как способа купания [66], поскольку такая привычка значительно увеличивает воздействие содержащихся в воде загрязнителей на дыхательные пути.

Следует отметить несколько ограничений нашего обзора. Мы анализировали публикации и тезисы на английском языке, что, вероятно, привело к недостаточному объему данных из неанглоязычных регионов и может объяснять небольшое число исследований из Африки, Восточной Европы и большинства стран Азии. Неоднородность методов выявления случаев и отсутствие единообразного определения заболевания затрудняют сравнение показателей между исследованиями. Наконец, отсутствие систематической регистрации инфекции НТМ в большинстве стран ограничивает возможность получения точных оценок частоты инфекции и заболевания.

Тем не менее имеющихся данных более чем достаточно, чтобы заключить: частота заболеваний, вызванных НТМ, значительно различается в зависимости от характеристик популяции и географического региона. Заболевания, вызванные НТМ, несомненно, представляют собой серьезную проблему для определенных групп, включая пациентов с исходными заболеваниями легких и людей с нарушениями иммунитета. Частота инфекции и заболеваний, вызванных НТМ, увеличивается, поэтому проблема, вероятно, будет и дальше нарастать и станет значительно более актуальной, чем можно предположить по текущим показателям.