Патофизиология печёночной энцефалопатии: новый взгляд на аммиак

Результаты нейропатоморфологических, спектроскопических и нейрохимических исследований продолжают подтверждать ключевую роль аммиака в патогенезе осложнений со стороны центральной нервной системы при острой и хронической печёночной недостаточности. Повреждение астроцитов, проявляющееся их набуханием при острой печёночной недостаточности или астроцитозом типа II по Альцгеймеру при хронической печёночной недостаточности, можно воспроизвести при остром или хроническом воздействии на эти клетки in vitro концентраций аммиака, соответствующих патофизиологическим. Кроме того, воздействие аммиака на головной мозг или культивируемые астроциты приводит к сходным изменениям экспрессии генов, кодирующих ключевые белки астроцитов. К ним относятся структурный белок глиальных фибрилл — кислый глиальный фибриллярный белок, транспортёры глутамата и бензодиазепиновые рецепторы периферического типа (митохондриальные). Соотношение концентраций аммиака в головном мозге и крови (в норме около 2) при печёночной недостаточности увеличивается до четырёх раз, а концентрация аммиака в артериальной крови служит надёжным предиктором вклинения головного мозга у пациентов с острой печёночной недостаточностью. Исследования методом 1H-магнитно-резонансной спектроскопии у пациентов с хронической печёночной недостаточностью выявляют положительную корреляцию между выраженностью нервно-психических симптомов и концентрацией в головном мозге глутамина — продукта обезвреживания аммиака. Повышение внутриклеточной концентрации глутамина может способствовать развитию отёка головного мозга при гипераммониемии. Данные позитронно-эмиссионной томографии с использованием 13HN3 свидетельствуют об усилении переноса аммиака из крови в головной мозг и повышении скорости утилизации аммиака мозгом у пациентов с хронической печёночной недостаточностью. Помимо применения неабсорбируемых дисахаридов и антибиотиков для снижения продукции аммиака в кишечнике, к новым подходам к лечению печёночной энцефалопатии, направленным на уменьшение содержания аммиака в головном мозге, относятся L-орнитин-L-аспартат и умеренная гипотермия.