Почечная остеодистрофия: новая концептуальная основа интерпретации гистоморфометрии костной ткани

Цель этой статьи — вернуть гистологическую оценку почечной остеодистрофии в общую систему представлений о метаболизме костной ткани и минералов, от которой она была отделена на протяжении многих лет. Исторически у большинства пациентов в разной степени выявлялись оба основных компонента заболевания, хотя один из них часто преобладал. Более 15 лет биопсию костной ткани применяли почти исключительно для классификации отдельных пациентов по жёстким взаимоисключающим критериям на гиперпаратиреоидную, остеомаляционную, смешанную и адинамическую формы; при этом было опубликовано удивительно мало гистологических данных. Все метаболические заболевания костной ткани обусловлены нарушением ремоделирования — физиологического механизма замены костной ткани, которая стала слишком старой и больше не может выполнять свои механические или метаболические функции. Ремоделирование костной ткани непосредственно не связано с регуляцией концентрации кальция в плазме, отражающей равновесие между системной внеклеточной жидкостью и внеклеточной жидкостью костной ткани на покоящихся костных поверхностях; это равновесие задаётся паратиреоидным гормоном. Разграничение ремоделирования и гомеостаза объясняет сочетание повышенной скорости ремоделирования со снижением концентрации кальция в плазме при хронической почечной недостаточности: резистентной к паратиреоидному гормону оказывается гомеостатическая, а не ремоделирующая система. Результатом лёгкого гиперпаратиреоза становится неспецифическое усиление ремоделирования костной ткани; его наилучшим показателем служит скорость костеобразования, измеренная методом двойной тетрациклиновой маркировки и выраженная на единицу поверхности кости. Повышенное ремоделирование всегда сопровождается увеличением обратимого дефицита минералов. При длительном гиперпаратиреозе также ускоряется необратимая потеря костной ткани, проявляющаяся преимущественно истончением кортикального слоя; при хронической почечной недостаточности её можно выявить ещё до появления симптомов, поскольку увеличивается глубина резорбции на эндокортикальной поверхности. При тяжёлом гиперпаратиреозе резорбированная костная ткань замещается не меньшим количеством нормальной кости, а смесью сосудистой фиброзной ткани и плетёной кости, которую называют фиброзным остеитом. При остеомаляции остеоид накапливается вследствие не усиления ремоделирования, а увеличения времени задержки минерализации; сочетание этого признака с увеличением толщины, площади поверхности и объёма остеоида является диагностическим. Преобразование гистоморфометрических данных в категориальную классификацию приводит к утрате большей части полезной информации, которую можно сохранить с помощью двумерного представления степени выраженности изменений. Для гиперпаратиреоидной оси наиболее полезным, хотя и не идеальным показателем служит скорость костеобразования, измеренная методом двойной тетрациклиновой маркировки и выраженная на единицу поверхности кости. Для остеомаляционной оси был разработан индекс минерализации, не зависящий от возраста и расы. У пациентов с фиброзным остеитом скорость костеобразования на единицу поверхности кости и индекс минерализации коррелировали обратно. Для третьей оси был разработан индекс структуры/костеобразования, который увеличивается с возрастом у здоровых женщин и имеет слабую обратную корреляцию со скоростью костеобразования. У пациентов с фиброзным остеитом индекс структуры/костеобразования ниже нормы; он может оказаться полезным при изучении остеопении при хронической почечной недостаточности. При остеомаляции скорость костеобразования низкая, однако у некоторых пациентов её снижение обусловлено совершенно иным механизмом. Частота этого явления была завышена по нескольким причинам: из-за невключения пациентов с атипичной остеомаляцией, при которой увеличены площадь поверхности и объём остеоида, но не его толщина; использования неподходящих референсных значений; а также отсутствия измерений скорости костеобразования на эндокортикальной и интракортикальной поверхностях. У здоровых женщин скорость костеобразования только на поверхности губчатой кости может быть равна нулю. Иногда низкая скорость костеобразования обусловлена сахарным диабетом, но чаще всего она представляет собой ожидаемую реакцию на сниженное выделение паратиреоидного гормона, сопровождающее избыток кальция. Эта ситуация была распознана лишь недавно благодаря совершенствованию методов определения паратиреоидного гормона. Снижение скорости костеобразования в губчатой кости не должно повышать риск переломов, поскольку в периферическом скелете ремоделирование значительно менее выражено, чем в центральном; кроме того, все сообщения о повышенном риске переломов имеют методологические недостатки или допускают иное толкование. Низкая скорость костеобразования связана со снижением способности скелета буферировать кальций и усилением кальцификации мягких тканей. Однако это не новое заболевание, требующее специального лечения, а конечная стадия адаптации скелета к избытку кальция. Концепция адинамической костной болезни оказалась вредной, поскольку отвлекла внимание от наиболее важного последствия чрезмерного лечения гиперпаратиреоза.