Сексуальная активность, эректильная дисфункция и сердце: нарастающая проблема

Введение: Эректильная дисфункция (ЭД) — это неспособность достичь и/или поддерживать эрекцию, достаточную для удовлетворительной половой жизни. ЭД также может быть ранним признаком сердечно-сосудистого заболевания. Основные факторы риска ишемической болезни сердца — высокий уровень холестерина ЛПНП, курение, артериальная гипертензия и сахарный диабет — совпадают с факторами риска ЭД. ЭД также часто возникает после диагностики ишемической болезни сердца или инфаркта миокарда.

Влияние половой активности на сердечно-сосудистую систему и связанный с ней риск: Нагрузка на сердце и обмен веществ во время полового акта зависит от характера сексуальной активности. При измерении потребления кислорода у мужчин средняя метаболическая нагрузка во время возбуждения и оргазма составляла 2,5 метаболического эквивалента (МЕТ) при половом акте в позиции «женщина сверху» и 3,3 МЕТ — в позиции «мужчина сверху» (диапазон 2,0–5,4 МЕТ). Однако смерть во время полового акта встречается редко: на неё приходится лишь 0,6% всех случаев внезапной смерти. Ретроспективное исследование по схеме «случай — перекрёстный контроль» показало, что, хотя половая активность может спровоцировать инфаркт миокарда, относительный риск в течение 2 ч после неё был невысоким (2,5; 95% доверительный интервал [ДИ] 1,7–3,7). Половая активность, вероятно, была фактором, спровоцировавшим инфаркт миокарда, лишь в 0,9% случаев. Регулярные физические нагрузки, по-видимому, предотвращают такое провоцирующее действие. Следует учитывать, что эти обнадёживающие данные нельзя переносить на пациентов, принимающих силденафил и испытывающих во время полового акта более высокую нагрузку на сердце и обмен веществ. Гемодинамические изменения во время половой активности могут быть значительно выраженнее при контакте с незнакомым партнёром, в непривычной обстановке, а также после обильной еды и употребления большого количества алкоголя. Таблица Принстонского консенсуса для оценки сердечно-сосудистого риска при половом акте даёт первичные ориентиры, позволяющие определить, каким пациентам половая жизнь безопасна, а кому требуются дополнительная диагностика и лечение.

Ингибиторы фосфодиэстеразы 5-го типа для лечения ЭД: Появление силденафила стало важным достижением в лечении ЭД. Силденафил избирательно ингибирует фосфодиэстеразу 5-го типа, специфичную к циклическому гуанозинмонофосфату (цГМФ), что приводит к расслаблению гладкой мускулатуры, расширению сосудов и усилению эрекции. К зарегистрированным сердечно-сосудистым побочным эффектам у здоровых мужчин относятся головная боль, приливы и снижение систолического и диастолического артериального давления менее чем на 10%. У пациентов, одновременно принимающих нитраты, возможно значительное снижение артериального давления. С учётом фармакокинетических свойств силденафила приём нитратов в течение первых 24 ч после него может вызвать выраженную, потенциально опасную для жизни гипотензию и поэтому противопоказан. Вероятность кардиотоксических, гипотензивных или геморрагических осложнений при сочетании силденафила с отдельными ингибиторами фосфодиэстеразы 3-го типа, такими как милринон и эноксимон, либо с неселективными ингибиторами фосфодиэстераз, такими как теофиллин и пентоксифиллин, невелика. Силденафил метаболизируется преимущественно с участием ферментов CYP2C9 и CYP3A4. Поэтому сильные ингибиторы CYP3A4 могут повышать концентрацию силденафила в плазме; к ним относятся, например, циметидин, эритромицин, дигитоксин и ингибиторы синтеза холестерина (симвастатин, аторвастатин и др.). При клиренсе креатинина < 30 мл/мин концентрация силденафила в плазме также повышается.

Профиль безопасности силденафила: Силденафил безопасен для здоровых людей. В пострегистрационном исследовании с участием 6527 мужчин увеличения частоты сердечно-сосудистых событий не выявили. Однако у пожилых мужчин с ишемической болезнью сердца и силденафил, и физическая нагрузка во время полового акта могут вносить вклад в риск смертельного исхода. Среди 69 случаев, направленных в Управление по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных средств США, у 46 пациентов могло произойти сердечно-сосудистое событие, а в 12 случаях сообщалось о возможном взаимодействии с нитратами. Силденафил абсолютно противопоказан пациентам, принимающим нитраты длительного действия, пациентам с тяжёлым аортальным стенозом и пациентам с гипертрофической обструктивной кардиомиопатией. Нитраты нельзя применять в течение 24 ч после приёма силденафила. Осторожность необходима при сочетании нескольких антигипертензивных препаратов, а также у пациентов с сердечной недостаточностью. Нагрузочная проба до назначения силденафила для выявления ишемии, провоцируемой физической нагрузкой, может быть полезна и пациенту, и врачу. Если пациент переносит нагрузку ≥ 5 МЕТ без признаков ишемии, риск ишемии во время полового акта низок.

Лечение тяжёлых нежелательных явлений: При развитии тяжёлой гипотензии в первую очередь проводят интенсивное восполнение объёма жидкости, затем вводят вазоактивные препараты и, при необходимости, применяют внутриаортальную баллонную контрпульсацию. Если после приёма силденафила развились нестабильная стенокардия или инфаркт миокарда, пациента лечат в соответствии с рекомендациями, но без применения нитратов.

Выводы: Половая жизнь — важная составляющая качества жизни. Однако с учётом распространённости скрытых сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с ЭД, а также показаний и противопоказаний к применению ингибиторов фосфодиэстеразы 5-го типа при сердечно-сосудистых заболеваниях всем пациентам с ЭД необходима оценка специалиста по сердечно-сосудистым заболеваниям.