Антидепрессанты при биполярном расстройстве: аргументы в пользу осторожности

В рекомендациях Американской психиатрической ассоциации (APA) по лечению биполярного расстройства 2002 года предлагалось применять антидепрессанты более сдержанно. Это изменение по сравнению с предыдущими рекомендациями APA подверглось критике, особенно со стороны некоторых европейских групп. В частности, мюнхенская группа опубликовала критический разбор предпосылок, на которых основаны консервативные рекомендации в последней версии руководства APA. В этой статье мы повторно анализируем аргументы мюнхенской группы и показываем, что как с теоретической, так и с эмпирической точки зрения есть веские основания с осторожностью применять антидепрессанты при биполярном расстройстве — в соответствии с рекомендациями APA и, возможно, даже с большей осторожностью. Эти основания подтверждают следующие четыре положения: (1) антидепрессанты несут высокий риск индуцированной ими смены фаз настроения; (2) убедительных данных о том, что антидепрессанты предотвращают суициды со смертельным исходом и снижают смертность, нет, тогда как для лития такие данные имеются; (3) не показано, что при острой биполярной депрессии антидепрессанты эффективнее нормотимиков, а в профилактике рецидивов депрессии при биполярном расстройстве они уступают нормотимикам; (4) доказана эффективность нормотимиков, особенно лития и ламотриджина, при лечении острых эпизодов биполярной депрессии и их профилактике. На основании этой оценки доказательств мы приходим к трём выводам: (1) применение антидепрессантов сопряжено со значимым риском мании и долгосрочного ухудшения течения биполярного расстройства; (2) антидепрессанты в целом следует оставлять для лечения тяжёлых острых эпизодов биполярной депрессии и не назначать рутинно при лёгких и умеренных эпизодах; (3) после купирования депрессивного эпизода антидепрессанты следует отменять, продолжая их приём только у пациентов с повторными рецидивами после отмены. По нашей оценке, таких пациентов лишь около 15–20% среди больных биполярной депрессией.