Местнораспространённый невоспалительный рак молочной железы: комбинированная химиотерапия и предоперационная лучевая терапия — обновлённые результаты лечения 120 пациентов

Цель: Оценить обновлённые данные о выживаемости и локорегионарном контроле у пациентов с местнораспространённым невоспалительным раком молочной железы, получавших первичную химиотерапию с последующей дистанционной предоперационной лучевой терапией.

Методы: В период с 1982 по 1998 год 120 пациенток (75 — со стадией IIIA, 41 — со стадией IIIB и 4 — со стадией IIIC по классификации AJCC 2002 года) последовательно получили четыре курса индукционной химиотерапии комбинациями, содержащими антрациклины, затем предоперационную лучевую терапию (45 Гр на молочную железу и зоны регионарного лимфооттока) и пятый курс химиотерапии. В зависимости от характеристик опухоли и ответа на лечение применяли один из трёх подходов к локорегионарному лечению. После завершения местного лечения все пациентки получили шестой курс химиотерапии и поддерживающую адъювантную химиотерапию без антрациклинов. Медиана наблюдения от начала лечения составила 140 месяцев.

Результаты: 49 пациенткам выполнили мастэктомию и подмышечную лимфодиссекцию (при остаточной опухоли диаметром более 3 см, расположенной позади соска, или при двухочаговой опухоли); 71 пациентке провели органосохраняющее лечение. Из них у 39 был достигнут полный клинический ответ или частичный ответ более 90%, после чего дополнительно облучили исходное ложе опухоли; у 32 остаточная опухоль имела диаметр ≤3 см, поэтому им выполнили широкое иссечение и подмышечную лимфодиссекцию с последующим дополнительным облучением ложа иссечения. Расчётная 10-летняя частота местного рецидива составила 13% после одной лучевой терапии, 23% после широкого иссечения с лучевой терапией и 4% после мастэктомии (p = 0,1). По данным многофакторного анализа, возможность органосохраняющего лечения зависела от исходного размера опухоли (<6 см против ≥6 см; p = 0,002). Десятилетняя выживаемость без отдалённых метастазов составила 61%. По данным многофакторного анализа, на неё значимо влияли клиническая стадия (IIIA–B против IIIC; p = 0,0003), категория N (N0 против N1–2a и N3c; p = 0,017), исходный размер опухоли (<6 см против ≥6 см; p = 0,008), а также ответ опухоли на индукционную химиотерапию и предоперационную лучевую терапию (полный клинический ответ или частичный ответ против отсутствия ответа; p = 0,0015). Среди пациенток, которым не проводили органосохраняющее лечение, у 32 размер опухоли клинически не изменился после индукционной химиотерапии; их 10-летняя выживаемость без отдалённых метастазов составила 59%, зарегистрирован лишь один местный рецидив. Лимфедема руки развилась у 17% (14 из 81) пациенток после подмышечной лимфодиссекции и у 2,5% (1 из 39) без неё. Косметический результат был удовлетворительным у 70% пациенток после одной лучевой терапии и у 51,5% после широкого иссечения с лучевой терапией.

Выводы: Несмотря на неблагоприятный прогноз у пациенток с местнораспространённым невоспалительным раком молочной железы, устойчивым к первичной схеме на основе антрациклинов, агрессивное локорегионарное лечение с предоперационной лучевой терапией и мастэктомией с подмышечной лимфодиссекцией позволяет добиться длительной выживаемости при низкой частоте местных рецидивов у пациенток без обширного поражения лимфатических узлов. У пациенток с частичным клиническим ответом на индукционную химиотерапию частота местных рецидивов, по-видимому, высока при органосохраняющем лечении, сочетающем предоперационную лучевую терапию и широкое иссечение.