Комбинированная химиотерапия и предоперационная лучевая терапия при местнораспространённом невоспалительном раке молочной железы: обновлённые результаты лечения 120 пациенток

Цель: Оценить обновлённые данные о выживаемости и локорегионарном контроле в проспективном исследовании лечения местнораспространённого невоспалительного рака молочной железы после первичной химиотерапии с последующей дистанционной предоперационной лучевой терапией.

Методы и материалы: С 1982 по 1998 год 120 пациенток (75 — со стадией IIIA, 41 — со стадией IIIB и 4 — со стадией IIIC по классификации AJCC 2002 года) получили четыре курса индукционной химиотерапии комбинациями препаратов, содержащими антрациклины, затем предоперационную лучевую терапию (45 Гр на молочную железу и зоны регионарного лимфооттока) и пятый курс химиотерапии. В зависимости от характеристик опухоли и ответа на лечение применяли один из трёх вариантов локорегионарной терапии. После завершения местного лечения все пациентки получили шестой курс химиотерапии, а затем поддерживающую адъювантную химиотерапию без антрациклинов. Медиана наблюдения от начала лечения составила 140 месяцев.

Результаты: 49 пациенткам выполнили мастэктомию и подмышечную лимфодиссекцию (при остаточной опухоли более 3 см, опухоли за соском или бифокальной опухоли); 71 пациентке провели органосохраняющее лечение: у 39 был достигнут клинический полный ответ или частичный ответ более чем на 90%, после чего дополнительно облучили ложе исходной опухоли; у 32 остаточная опухоль была не более 3 см, поэтому им выполнили широкое иссечение и подмышечную лимфодиссекцию с последующим дополнительным облучением ложа иссечения. Расчётная 10-летняя частота местного рецидива составила 13% после одной лучевой терапии, 23% после широкого иссечения с лучевой терапией и 4% после мастэктомии (p = 0,1). По результатам многофакторного анализа возможность органосохраняющего лечения была связана с исходным размером опухоли (<6 см против ≥6 см; p = 0,002). Общая 10-летняя выживаемость без метастазов составила 61%. По результатам многофакторного анализа на выживаемость без метастазов достоверно влияли клиническая стадия (IIIA–B против IIIC; p = 0,0003), категория N (N0 против N1–2a и N3c; p = 0,017), исходный размер опухоли (<6 см против ≥6 см; p = 0,008), а также ответ опухоли на индукционную химиотерапию и предоперационную лучевую терапию (клинический полный или частичный ответ против отсутствия ответа; p = 0,0015). Среди пациенток, которым не проводили органосохраняющее лечение и у которых после индукционной химиотерапии размер опухоли клинически не изменился (n = 32), 10-летняя выживаемость без метастазов составила 59%; зарегистрирован только один местный рецидив. Лимфедема руки отмечена у 17% пациенток после подмышечной лимфодиссекции (14 из 81) и у 2,5% без неё (1 из 39). Косметический результат оценили как удовлетворительный у 70% пациенток после одной лучевой терапии и у 51,5% после широкого иссечения с лучевой терапией.

Выводы: Несмотря на неблагоприятный прогноз при местнораспространённом раке молочной железы, устойчивом к первичной химиотерапии на основе антрациклинов, интенсивное локорегионарное лечение с предоперационной лучевой терапией, мастэктомией и подмышечной лимфодиссекцией позволяет добиться длительной выживаемости и низкой частоты местных рецидивов у пациенток без распространённого поражения лимфоузлов. При частичном клиническом ответе на индукционную химиотерапию органосохраняющее лечение, включающее предоперационную лучевую терапию и широкое иссечение, по-видимому, сопряжено с высокой частотой местных рецидивов.