Нейробиология и фармакотерапия социальной фобии

Социальная фобия, также известная как социальное тревожное расстройство, до сих пор изучена недостаточно. Самостоятельной психиатрической диагностической категорией она стала лишь с выходом третьего издания «Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам» Американской психиатрической ассоциации (DSM-III) в 1980 году. В последние годы возросший интерес исследователей позволил получить важные сведения о генетических, семейных и темпераментных предпосылках социальной фобии, а также о её нейрохимических, нейроэндокринологических и нейроанатомических основах, которые ещё предстоит изучить. Получены данные о возможном влиянии ряда факторов риска последующего развития социальной фобии, в частности генетических, социально-семейных и ранних темпераментных особенностей, например поведенческого торможения. В клинических нейробиологических исследованиях с помощью экзогенных веществ — лактата, углекислого газа, кофеина, эпинефрина, флумазенила или холецистокинина/пентагастрина — вызывали тревогу, сходную с возникающей при фобии в естественных условиях. Результаты показывают, что чувствительность пациентов с социальной фобией занимает промежуточное положение между чувствительностью пациентов с паническим расстройством и здоровых участников контрольных групп. При введении лактата, низкой концентрации углекислого газа (5%), эпинефрина или флумазенила частота панических атак у пациентов с социальной фобией не отличалась от таковой у здоровых людей; в обеих группах реактивность была ниже, чем у пациентов с паническим расстройством. Однако тревожная реакция на высокую концентрацию углекислого газа (35%), кофеин или холецистокинин/пентагастрин у пациентов с социальной фобией была сходна с наблюдаемой при паническом расстройстве и выражена сильнее, чем у участников контрольных групп. Ряд данных указывает на специфические нарушения в системах нейромедиаторов при социальной фобии, особенно серотонинергической, норадренергической и дофаминергической. Хотя плотность переносчиков серотонина на тромбоцитах не изменена, у пациентов с социальной фобией, по-видимому, повышена чувствительность постсинаптических серотониновых рецепторов подтипов 5-HT1A и 5-HT2, что проявляется усилением тревожных и гормональных реакций на серотонинергические пробы. Также сообщалось о положительной корреляции плотности рецепторов 5-HT2 на тромбоцитах с выраженностью симптомов социальной фобии. В ожидании публичного выступления частота сердечных сокращений у пациентов с социальной фобией была выше, чем у участников контрольных групп. У этих пациентов также сильнее повышался уровень норадреналина в ответ на ортостатическую пробу или пробу Вальсальвы. Число β-адренорецепторов в лимфоцитах оставалось нормальным, однако ответ гормона роста на клонидин — агонист α2-адренорецепторов — был ослаблен. Это позволяет предположить снижение функции постсинаптических α2-адренорецепторов на фоне повышенной активности норадренергической системы при социальной фобии. Также выявлено снижение содержания гомованилиновой кислоты — метаболита дофамина — в спинномозговой жидкости. Данных об участии функции надпочечников и щитовидной железы при социальной фобии сравнительно мало; отмечено лишь усиление коркового ответа надпочечников на психологический стрессор. Современные методы нейровизуализации позволили выявить у пациентов с социальной фобией снижение связывания дофамина с рецепторами D2 в стриатуме или уменьшение плотности участков связывания переносчиков дофамина. Также установлено участие корково-лимбических путей, в том числе префронтальной коры, гиппокампа и миндалины: в различных экспериментальных условиях активность этих структур повышена. По данным многочисленных исследований, эти области мозга играют важную роль в когнитивной оценке значимости стимулов окружающей среды, эмоциональной и мнемической интеграции информации, а также формировании контекстно обусловленных реакций страха; при социальной фобии эти процессы могут нарушаться. Эффективность основных классов психотропных препаратов при социальной фобии — ингибиторов моноаминоксидазы, β-блокаторов, селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и бензодиазепинов — изучалась в сериях клинических наблюдений, открытых и плацебо-контролируемых исследованиях. До недавнего времени наиболее эффективным средством для уменьшения симптомов социальной фобии считали необратимые неселективные ингибиторы моноаминоксидазы; наиболее подробно изучен фенелзин. Через 4–6 недель лечения улучшение наблюдалось у 50–70% пациентов. Однако применение этих препаратов ограничивают побочные эффекты и необходимость соблюдать диетические ограничения. Это привело к разработке обратимых ингибиторов моноаминоксидазы А, при приёме которых тщательный контроль питания не требуется. Наиболее широко изучался моклобемид, однако убедительных данных о его терапевтическом эффекте при социальной фобии не получено. В настоящее время селективные ингибиторы обратного захвата серотонина можно считать обоснованным выбором для фармакотерапии первой линии. Растёт число доказательств эффективности флувоксамина, флуоксетина, циталопрама, пароксетина и сертралина. Эти препараты помогают 50–80% пациентов с социальной фобией. Рекомендуется продолжать лечение не менее 6 месяцев после появления раннего улучшения, обычно наступающего в первые 4–6 недель. К преимуществам этих препаратов относятся хорошая переносимость и низкий риск нежелательных явлений. Для лечения социальной фобии также предлагались бензодиазепины клоназепам и алпразолам. У 40–80% пациентов наблюдалось уменьшение симптомов; действие обычно начиналось быстро, в течение первых двух недель. Однако применение бензодиазепинов вызывает опасения из-за нежелательных эффектов, симптомов отмены при прекращении лечения, а также риска злоупотребления и зависимости. Поэтому их следует оставлять для пациентов, которым не помогли более безопасные препараты, упомянутые выше. β-блокаторы, такие как атенолол и пропранолол, часто применяют при тревоге, связанной с выступлениями: они уменьшают вегетативные симптомы, например тахикардию, потливость и сухость во рту. Однако при генерализованной форме социальной фобии они неэффективны. Для лечения социальной фобии могут быть полезны и другие препараты: венлафаксин, габапентин, бупропион, нефазодон, а также добавление буспирона к терапии. Предварительные исследования указывают на возможную эффективность этих средств. Чтобы подтвердить их потенциальную роль в лечении социальной фобии, необходимы более крупные контролируемые клинические исследования.