Нефротоксичность парацетамола: патофизиология, клинические проявления и тактика ведения

Некроз печени, вызванный парацетамолом, изучен подробно, однако внепечёночные проявления токсического действия парацетамола недостаточно описаны в литературе. Почечная недостаточность развивается примерно у 1–2% пациентов с передозировкой парацетамола. Патогенез поражения почек при отравлении парацетамолом связывают с изоферментами цитохрома P450, присутствующими в почках, однако выявлены и другие механизмы, в том числе участие простагландинсинтазы и N-деацетилаз. Парадоксальным образом глутатион, играющий важную роль в обезвреживании парацетамола и его метаболитов, может участвовать в образовании нефротоксичных соединений. В большинстве случаев почечная недостаточность, вызванная парацетамолом, становится очевидной после развития гепатотоксичности, однако её можно отличить от гепаторенального синдрома, который может осложнять молниеносную печёночную недостаточность. Роль терапии N-ацетилцистеином при почечной недостаточности, вызванной парацетамолом, неясна. В обзоре рассматриваются патофизиология, клинические проявления и лечение почечной недостаточности при острой интоксикации парацетамолом.

Клинический случай: 47-летнюю женщину обнаружили дома в заторможенном состоянии и доставили скорой помощью в отделение неотложной помощи. По словам родственников, она случайно приняла чрезмерную дозу парацетамола; в последний раз её видели несколькими часами ранее. Предположительно, за предыдущие два дня она приняла 18 таблеток парацетамола по 500 мг, поскольку у неё закончился назначенный обезболивающий препарат. В анамнезе — фибромиалгия, артрит и операция желудочного шунтирования. Злоупотребления алкоголем и почечной недостаточности ранее не было. При осмотре пациентка была заторможена. Показатели жизненно важных функций: артериальное давление 128/96 мм рт. ст., пульс 112 в минуту, частота дыхания 32 в минуту; сатурация кислорода — 98% при подаче кислорода через носовые канюли со скоростью 2 л/мин. Лабораторные показатели: азот мочевины крови 9 мг/дл, креатинин 0,9 мг/дл, концентрация парацетамола 12 мкг/мл, АСТ 5409 Ед/л и АЛТ 1085 Ед/л. В анализе мочи крови не обнаружено, выявлены следы белка и кетонов. Анализ мочи на наркотические вещества дал положительный результат на марихуану и метаболиты опиоидов. В первой больнице пациентке назначили пероральный N-ацетилцистеин (NAC). Впоследствии развилась молниеносная печёночная недостаточность с повышением активности трансаминаз, гипогликемией и коагулопатией (таблицы 1A и 1B). Через два дня после первичного обращения пациентку перевели в наше учреждение для оценки возможности трансплантации печени. К этому времени концентрация парацетамола составляла 2,0 мг/л. После перевода пероральную терапию NAC продолжили. Функция печени впоследствии улучшилась, и в конечном итоге трансплантация не потребовалась. Однако во время госпитализации развилась острая почечная недостаточность: при переводе концентрация креатинина составляла 2,3 мг/дл, а через девять дней повысилась до 8,1 мг/дл (примерно на 11–13-й день после приёма парацетамола). Бригада отделения интенсивной терапии обратилась за консультацией к медицинскому токсикологу, чтобы выяснить, была ли почечная недостаточность вызвана парацетамолом и показан ли в этой ситуации NAC.