Опиоиды и лечение хронической сильной боли у пожилых: консенсус международной экспертной группы с акцентом на шесть наиболее часто применяемых опиоидов III ступени ВОЗ (бупренорфин, фентанил, гидроморфон, метадон, морфин, оксикодон)

Резюме консенсуса: 1. Применение опиоидов при онкологической боли. Критерии выбора анальгетика для лечения боли у пожилых включают, помимо прочего, общую эффективность, общий профиль побочных эффектов, начало действия, лекарственные взаимодействия, потенциал злоупотребления, а также практические аспекты — стоимость и доступность препарата — и тяжесть и тип боли (ноцицептивная, острая, хроническая и т. д.). На каждом этапе порядок предпочтения при принятии решения может изменяться. Настоящий консенсус основан на данных литературы, соответствующих принципам доказательной медицины; расширенные данные не приводятся, а хронические опиоиды пролонгированного высвобождения не рассматриваются. На назначение лекарственных препаратов влияют различные факторы, включая доступность вещества и стоимость, которая иногда может быть определяющим фактором. Трансдермальная форма бупренорфина доступна в большинстве европейских стран, особенно в странах с высоким уровнем применения опиоидов, за исключением Франции; однако сублингвальная форма бупренорфина в Европе доступна ограниченно и представлена лишь в нескольких странах, включая Германию и Бельгию. В США опиоидный пластырь пока применяется в экспериментальном режиме, а отпуск сублингвальной формы ограничен, поэтому её использование ограничено. Очевидно, что возрастная структура населения меняется в сторону увеличения доли пожилых. В будущем во всём мире будет расти численность пожилого населения, нуждающегося в медицинской помощи. Эти люди сохраняют активные жизненные ожидания: пенсионер больше не воспринимается как человек, который сокращает свою повседневную активность. Представители поколения бэби-бумеров в возрасте 60–70 лет стремятся вести активный образ жизни и сохранять функциональность. Они готовы идти на компромиссы при выборе лечения и принимать наличие боли, если это позволяет повысить качество жизни и сохранить функциональные возможности. Поэтому при лечении боли у пожилых необходимо тщательно учитывать сопутствующие заболевания, включая онкологическую и неонкологическую боль, остеоартрит, ревматоидный артрит и постгерпетическую невралгию, а также функциональный статус пациента. Опиоиды III ступени ВОЗ являются основой лечения боли у онкологических пациентов, и на протяжении десятилетий наиболее часто применялся морфин. В целом имеются данные высокого уровня доказательности (Ib или IIb), хотя во многие исследования включалось небольшое число пациентов. Согласно этим исследованиям, все опиоиды считаются эффективными при лечении онкологической боли, хотя отдельные компоненты такой боли не чувствительны к опиоидам либо чувствительны к ним лишь частично; при этом хорошо спланированных специальных исследований с участием пожилых онкологических пациентов не проводилось. Из двух опиоидов, доступных в трансдермальной форме — фентанила и бупренорфина, — фентанил изучен лучше, однако опубликованные данные свидетельствуют, что оба препарата эффективны, обладают низкой токсичностью и хорошо переносятся, особенно в низких дозах. 2. Применение опиоидов при неонкологической боли. Накоплены данные об эффективности опиоидов при неонкологической боли (данные о лечении в основном относятся к уровню Ib или IIb), однако необходимы индивидуальный подбор дозы и учёт профиля переносимости каждого препарата. Специальных исследований с участием пожилых пациентов также не проводилось, но можно заключить, что опиоиды эффективны при неонкологической боли, которая часто обусловлена заболеваниями, характерными для пожилого возраста. Если неизвестно, какие препараты и схемы лечения лучше поддерживают анальгетический эффект, выбор препарата следует осуществлять с учётом его безопасности и переносимости. Доказательная медицина, отражённая в современных рекомендациях по наилучшей клинической практике, должна служить основой принятия решений при оказании медицинской помощи; однако на практике искусство медицины проявляется в индивидуализации лечения с учётом особенностей пациента. Это позволяет сбалансировать данные доказательной медицины и накопленный практический опыт. При применении клинических рекомендаций ценность имеют как практические рекомендации, основанные на фактах, так и экспертное мнение. 3. Применение опиоидов при нейропатической боли. Роль опиоидов при нейропатической боли ранее была предметом дискуссий, но в настоящее время их применение признаётся всё шире; при нейропатической боли часто требуются более высокие дозы опиоидов, чем при ноцицептивной. Большинство данных о лечении относятся к уровню II или III и позволяют предположить, что более раннее включение опиоидов в лечение может быть полезным. Бупренорфин обладает выраженным преимуществом в отношении уменьшения симптомов нейропатической боли, что, вероятно, связано с особенностями его фармакологического профиля. 4. Применение опиоидов у пожилых пациентов с нарушением функции печени и почек. Нарушение функции органов выделения часто встречается у пожилых, особенно нарушение функции почек. Для всех опиоидов, кроме бупренорфина, у пожилых пациентов и больных с почечной дисфункцией увеличивается период полувыведения активного вещества и его метаболитов. Поэтому, за исключением бупренорфина, рекомендуется снижать дозы, увеличивать интервалы между введениями и контролировать клиренс креатинина. Таким образом, бупренорфин представляется препаратом первого выбора для лечения боли опиоидами у пожилых. 5. Опиоиды и угнетение дыхания. У пациентов, получающих опиоиды и имеющих сопутствующее заболевание лёгких либо одновременно принимающих препараты, действующие на центральную нервную систему и вызывающие гиповентиляцию, угнетение дыхания представляет значительную угрозу. Опиоиды неодинаково влияют на дыхание: бупренорфин — единственный опиоид, для которого при применении без других депрессантов центральной нервной системы продемонстрирован потолочный эффект в отношении угнетения дыхания. При лечении пациентов с риском дыхательных нарушений необходимо учитывать различия опиоидов по влиянию на дыхание и тщательно подбирать дозу. 6. Опиоиды и иммуносупрессия. Старение связано с постепенным снижением функции иммунной системы — иммунным старением, которое сопровождается повышением заболеваемости и смертности вследствие инфекционных и аутоиммунных заболеваний и рака, а также снижением эффективности иммунотерапии, например вакцинации. Клиническая значимость иммуносупрессивного действия опиоидов у пожилых изучена недостаточно; кроме того, сама боль также может вызывать иммуносупрессию. Если адекватного обезболивания можно достичь без существенных нежелательных явлений, у пожилых следует применять опиоиды с минимальными иммуносупрессивными свойствами. Иммуносупрессивное действие большинства опиоидов описано недостаточно, что затрудняет оценку истинного влияния препаратов этого класса; имеются, однако, некоторые данные о связи более высоких доз опиоидов с усилением иммуносупрессивного эффекта. С учётом весьма ограниченных доступных данных доклинических и клинических исследований можно рекомендовать бупренорфин, тогда как морфин и фентанил рекомендовать нельзя. 7. Безопасность и переносимость опиоидов. Профиль нежелательных явлений существенно различается у разных опиоидов. Поскольку последствия нежелательных явлений у пожилых могут быть тяжёлыми, следует применять препараты с хорошей переносимостью, особенно в отношении эффектов со стороны центральной нервной системы и желудочно-кишечного тракта, и максимально безопасные при передозировке, в частности с точки зрения влияния на дыхание. Медленная титрация дозы помогает снизить частоту типичных ранних нежелательных явлений, таких как тошнота и рвота. Препараты замедленного высвобождения, включая трансдермальные формы, повышают приверженность пациентов лечению.