Современный подход к хирургическому лечению дивертикулярной болезни

Цель: Оценить показания к хирургическому лечению дивертикулярной болезни и частоту послеоперационных осложнений и летальность в проспективном динамическом когортном исследовании.

Материалы и методы: В исследование включили всех пациентов, оперированных по поводу дивертикулярной болезни и её осложнений; пациентов, получавших консервативное лечение, не включали. С августа 2007 года по июль 2008 года прооперировали 104 пациента с дивертикулярной болезнью и её осложнениями: 46 мужчин и 58 женщин, средний возраст — 63,9 года (31–85 лет). В плановом порядке, в неактивной фазе дивертикулярной болезни, прооперировали 78 пациентов. У 3 из них имелись колопузырные или энтероколические свищи. Плановую лапароскопическую резекцию сигмовидной кишки выполнили 74 пациентам, левостороннюю гемиколэктомию — 4 пациентам. Во всех случаях наложили сшитый анастомоз конец в конец. При наличии свища выполняли его иссечение из стенки мочевого пузыря и сегментарную резекцию тонкой кишки. В связи с рецидивирующими приступами дивертикулита или перенесёнными ранее операциями 23 пациентам выполнили рассечение спаек.

По поводу острых осложнений дивертикулярной болезни прооперировали 26 пациентов: 24 — по поводу острого дивертикулита и 2 — по поводу дивертикулярного кровотечения. Выполнили 23 резекции сигмовидной кишки, 2 левосторонние гемиколэктомии и одну илеоцекальную резекцию. Первичный кишечный шов наложили 20 пациентам, операцию Гартмана выполнили 4 пациентам.

Результаты: Показания к операции определяли в соответствии с классификацией Hansen и Stock. Послеоперационные абдоминальные осложнения (инфекция раны, несостоятельность анастомоза, длительная атония кишечника и другие) возникли у 9% пациентов после плановых операций и у 26,9% пациентов после экстренных операций. В общей группе частота абдоминальных осложнений составила 13,4%. Послеоперационные внебрюшные осложнения (инфекция или задержка мочи, кардиолёгочные осложнения, тромбоз или эмболия, послеоперационные качественные нарушения сознания, почечная недостаточность и другие) возникли у 19,6% пациентов плановой группы и у 50% пациентов экстренной группы. В общей группе частота внебрюшных осложнений составила 26,9%. Летальных исходов не было.

В плановой группе конверсия потребовалась в 3,8% случаев (3 пациента). У одного пациента (1%) возникла несостоятельность анастомоза; выполнена экстренная повторная операция с резекцией по Гартману. Ещё у одного пациента произошла перфорация петли тонкой кишки при случайном рассечении спаек. Дефект тонкой кишки выявили и ушили во время ранней повторной лапароскопической операции.

В экстренной группе конверсия потребовалась в 23,1% случаев (6 пациентов). Одному пациенту после левосторонней гемиколэктомии на 3-и сутки выполнили колоноскопию в связи с кровотечением из области селезёночного изгиба. Исследование выявило кровотечение из дивертикула в области печёночного изгиба, которое остановили эндоскопически. На 12-е послеоперационные сутки у этого пациента возник абсцесс малого таза, выполнено его открытое дренирование. В группе экстренно оперированных пациентов несостоятельности анастомоза не было.

Выводы: Применение стандартной классификации позволяет обоснованно определять показания к операции при дивертикулярной болезни и её осложнениях, а также выбирать вид и тактику вмешательства. Острый осложнённый дивертикулит сопровождается высокой частотой осложнений и летальностью. Ранняя операция у тщательно отобранных пациентов с дивертикулярной болезнью в плановом порядке, включая пациентов с рецидивирующими неосложнёнными и осложнёнными формами заболевания, может предотвратить осложнения при следующем приступе дивертикулита. Первичное консервативное лечение с чрескожным дренированием под контролем КТ позволяет отложить плановую операцию. Первичная резекция с наложением анастомоза предпочтительнее двухэтапного хирургического лечения. Первичная лапароскопическая резекция безопасна практически во всех случаях. Первичный анастомоз можно безопасно формировать при всех плановых операциях по поводу неосложнённого дивертикулита, хронических свищей и обструкции, после первичного консервативного лечения стадий Hinchey I и II, а также, вероятно, у тщательно отобранных пациентов со стадиями Hinchey III и IV при индексе перитонита Мангейма (MPI) менее 21.