Рекомендации Японского общества диализной терапии 2008 года по лечению почечной анемии при хронической болезни почек

Комитет Японского общества диализной терапии (JSDT) по разработке рекомендаций под председательством д-ра Y. Tsubakihara представляет рекомендации «Почечная анемия при хронической болезни почек». Они заменяют рекомендации JSDT 2004 года по почечной анемии у пациентов на хроническом гемодиализе и включают новые разделы для пациентов на перитонеальном диализе, не получающих диализ, а также для детей с хронической болезнью почек. В главе 1 приведены референсные значения для диагностики анемии, основанные на последних эпидемиологических данных по общей популяции Японии. У мужчин и женщин уровень гемоглобина снижается с возрастом; порог диагностики анемии установлен на уровне <13,5 г/дл у мужчин и <11,5 г/дл у женщин. При этом в рекомендациях отдельно подчёркивается, что целевой уровень гемоглобина при терапии препаратами, стимулирующими эритропоэз, отличается от референсного значения для диагностики анемии. Кроме того, при определении почечной анемии авторы указывают, что её основная причина — снижение продукции эритропоэтина (ЭПО) вследствие заболевания почек. Почечная анемия — это состояние, при котором продукция ЭПО не повышается, а его концентрация в сыворотке остаётся в пределах референсного диапазона для здоровых людей без анемии независимо от скорости клубочковой фильтрации (СКФ). Иными словами, почечная анемия однозначно определяется как «эндокринное заболевание». Такое определение может быть особенно полезно для пациентов, не получающих диализ, у которых почечная анемия развивается при высокой СКФ. В рекомендациях также подчёркивается, что почечную анемию можно лечить не только препаратами, стимулирующими эритропоэз, но и адекватным восполнением железа, а также коррекцией анемии хронического заболевания, связанной с воспалением, и недостаточного диализа — ещё одной важной причины почечной анемии. В главе 2, посвящённой целевым уровням гемоглобина при терапии препаратами, стимулирующими эритропоэз, для пациентов на гемодиализе установлены иные целевые значения, чем для пациентов на перитонеальном диализе и не получающих диализ. Это связано с двумя обстоятельствами. Во-первых, у пациентов на гемодиализе в Японии после процедуры уровень гемоглобина значительно превышает исходный из-за гемоконцентрации, вызванной ультрафильтрацией. Во-вторых, как отмечалось в рекомендациях 2004 года, уровень 10–11 г/дл до начала сеанса гемодиализа был оптимальным для долгосрочного прогноза. Однако накопленные данные по японским пациентам на перитонеальном диализе и не получающим диализ показали, что у пациентов без тяжёлых сердечно-сосудистых заболеваний более высокие значения защищают функцию сердца и почек и не связаны с проблемами безопасности. Поэтому для пациентов на перитонеальном диализе и не получающих диализ целевой уровень гемоглобина установлен на уровне не менее 11 г/дл, а 13 г/дл — как порог для снижения дозы или отмены препарата. Однако с учётом, например, результатов исследования CHOIR (Correction of Hemoglobin and Outcomes in Renal Insufficiency) верхний предел 12 г/дл установлен для пациентов с тяжёлыми сердечно-сосудистыми заболеваниями, а также для тех, кому лечащий врач считает нецелесообразным поддерживать высокий уровень гемоглобина. В главе 3 изложены критерии назначения железа. Референсные значения для восполнения железа в Японии установлены ниже, чем в западных рекомендациях. Это связано с опасениями по поводу долгосрочной токсичности, если безоговорочно принимать результаты краткосрочных исследований западных производителей, в которых основным критерием оценки была экономия расходов на препараты, стимулирующие эритропоэз. Железо назначают, если концентрация ферритина в сыворотке <100 нг/мл и насыщение трансферрина железом <20%; если выполнен только один из этих критериев, восполнение железа считают ненужным. Хотя доказательств в поддержку этих критериев мало, в Японии есть пациенты, живущие на гемодиализе более 40 лет, а около 20 000 пациентов получают гемодиализ более 20 лет. Эта ситуация отличается от положения во многих других странах. Кроме того, чрезмерное применение препаратов железа может вызывать нежелательные реакции. Поэтому авторы придерживались экспертного мнения, что результаты исследований, в которых основным критерием оценки была экономия расходов на препараты, стимулирующие эритропоэз, не следует принимать безоговорочно. В главе 4, посвящённой схемам дозирования препаратов, стимулирующих эритропоэз, и главе 5, посвящённой недостаточному ответу на эти препараты, предпочтение отдано обычным дозам, указанным в инструкциях к препаратам, доступным в Японии. Однако применение максимально разрешённой в настоящее время дозы дарбэпоэтина альфа у пациентов на гемодиализе и перитонеальном диализе позволило бы добиться ответа у большинства пациентов с недостаточным ответом на лечение. В главе 6 обсуждаются гемотрансфузии. Необходимость переливания крови связана с трудностями лечения почечной анемии не только у пациентов на гемодиализе, но и у пациентов с терминальной стадией болезни почек, не получающих диализ и плохо отвечающих на препараты, стимулирующие эритропоэз. Появление новых препаратов с длительным действием, которые можно применять у пациентов, не получающих диализ, вероятно, позволит ещё больше сократить число пациентов, нуждающихся в переливании крови. В главе 7 рассматриваются нежелательные реакции на терапию препаратами, стимулирующими эритропоэз. Особую обеспокоенность вызывает возникновение или усугубление артериальной гипертензии на фоне быстрого эритропоэза при такой терапии. В главе 8 описано лечение почечной анемии у детей с хронической болезнью почек; в целом оно такое же, как у взрослых.