Соотношение сердечно-сосудистых рисков и пользы сибутрамина

Сибутрамин — ингибитор обратного захвата норадреналина и серотонина, применяемый для лечения ожирения: он снижает аппетит и способствует уменьшению массы тела в сочетании с диетой и физическими нагрузками. Изначально при приёме в дозе 10–20 мг/сут сибутрамин считался достаточно безопасным, поскольку, в отличие от некоторых других препаратов для лечения ожирения, не вызывал первичную лёгочную гипертензию и не оказывал неблагоприятного влияния на клапаны сердца. Однако его воздействие на факторы сердечно-сосудистого риска неоднозначно. С одной стороны, сибутрамин может оказывать антиатерогенное действие: он улучшает чувствительность к инсулину, метаболизм глюкозы, показатели липидного обмена и маркеры воспаления. Большинство этих эффектов обусловлено снижением массы тела, а не прямым действием препарата. С другой стороны, в силу своего механизма действия сибутрамин оказывает периферическое симпатомиметическое действие, умеренно повышая частоту сердечных сокращений и ослабляя снижение артериального давления, обусловленное похудением, а иногда даже незначительно повышая его. Препарат также может удлинять интервал QT, что способно спровоцировать аритмии. Из-за столь неоднозначного воздействия трудно сделать вывод об итоговом влиянии сибутрамина на сердечно-сосудистые исходы. Показано его благоприятное влияние на некоторые суррогатные сердечно-сосудистые конечные точки, в том числе уменьшение гипертрофии левого желудочка и улучшение функции эндотелия. В многочисленных контролируемых исследованиях продолжительностью 1–2 года, проведённых у тщательно отобранных пациентов с сахарным диабетом и без него, а также в нескольких обсервационных исследованиях был продемонстрирован благоприятный профиль сердечно-сосудистой безопасности препарата. Однако с 2002 года у пациентов, принимавших сибутрамин, сообщалось о ряде сердечно-сосудистых нежелательных явлений: артериальной гипертензии, тахикардии, аритмиях и инфаркте миокарда. В связи с этим сибутрамин противопоказан пациентам с установленной ишемической болезнью сердца, инсультом в анамнезе, сердечной недостаточностью или аритмиями. Исследование SCOUT (Sibutramine Cardiovascular and Diabetes Outcome Study) было разработано для проспективной оценки соотношения эффективности и безопасности сибутрамина у пациентов высокого риска. Результаты оценки эффективности и безопасности в течение первого, 6-недельного открытого вводного периода лечения сибутрамином в дозе 10 мг/сут были обнадёживающими у 10 742 пациентов с избыточной массой тела или ожирением и высоким риском: у 97% имелись сердечно-сосудистые заболевания, у 88% — артериальная гипертензия, у 84% — сахарный диабет 2-го типа. Однако окончательные результаты SCOUT показали, что длительный приём сибутрамина (10–15 мг/сут на протяжении 5 лет) у пациентов с ранее диагностированными сердечно-сосудистыми заболеваниями значительно повышал риск нефатального инфаркта миокарда и нефатального инсульта, но не сердечно-сосудистой смерти или смерти от всех причин. Поскольку польза сибутрамина для снижения массы тела, по-видимому, не перевешивает сердечно-сосудистые риски, Европейское агентство по лекарственным средствам рекомендовало приостановить действие регистрационных удостоверений на сибутрамин во всех странах ЕС. Управление по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных средств США заявило, что препарат должен иметь рамочное предупреждение о повышенном риске инсульта и инфаркта у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями в анамнезе. Таким образом, безопасность сибутрамина в отношении сердечно-сосудистых исходов по-прежнему вызывает опасения, и его не следует назначать пациентам с избыточной массой тела или ожирением и высоким сердечно-сосудистым риском.