Высокодозная инсулинотерапия при отравлении β-адреноблокаторами и блокаторами кальциевых каналов

Введение: Высокодозная инсулинотерапия в сочетании с введением глюкозы стала эффективным методом лечения тяжёлых отравлений β-адреноблокаторами и блокаторами кальциевых каналов. В обзоре рассмотрены экспериментальные данные и клинический опыт, свидетельствующие о превосходстве высокодозной инсулинотерапии над традиционными методами лечения этих отравлений.

Клинические проявления и общие принципы лечения: Для отравления β-адреноблокаторами и блокаторами кальциевых каналов характерны артериальная гипотензия, брадикардия, снижение общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС) и кардиогенный шок. Начальное лечение преимущественно поддерживающее; оно включает инфузию физиологического раствора, необходимую для коррекции вазодилатации и низкого давления наполнения сердца. Традиционные методы лечения — атропин, глюкагон и кальций — часто не улучшают гемодинамику при тяжёлых отравлениях. Катехоламины могут повышать артериальное давление и частоту сердечных сокращений, но одновременно увеличивают ОПСС, что может привести к снижению сердечного выброса и перфузии сосудистых бассейнов. Повышение потребности миокарда в кислороде под действием катехоламинов и вазопрессоров может быть вредным при артериальной гипотензии и снижении коронарной перфузии.

Методы: Выполнен поиск публикаций за 1975–2010 годы в базах Medline, Embase, Toxnet и Google Scholar по терминам: высокодозная инсулинотерапия, гиперинсулинемия-эугликемия, β-адреноблокатор, блокатор кальциевых каналов, токсикология, отравление, антидот, токсический сердечно-сосудистый шок и передозировка. Кроме того, вручную изучены тезисы, опубликованные в журнале Clinical Toxicology по итогам Североамериканского конгресса по клинической токсикологии и конгресса Европейской ассоциации токсикологических центров и клинических токсикологов за 1996–2010 годы. В результате поиска выявлено 485 статей, из которых 72 признаны релевантными.

Механизмы действия высоких доз инсулина: Выделяют три основных механизма: усиление сократимости миокарда, увеличение транспорта глюкозы внутрь клеток и расширение сосудов.

Эффективность высокодозной инсулинотерапии: В исследованиях на животных высокодозная инсулинотерапия превосходила соли кальция, глюкагон, эпинефрин и вазопрессин по влиянию на выживаемость. Контролируемые клинические исследования с участием людей не опубликованы, однако обзор описаний клинических случаев и серий случаев подтверждает целесообразность применения высокодозной инсулинотерапии в качестве начального лечения.

Схемы высокодозной инсулинотерапии: При первоначальном внедрении метода инсулин назначали осторожно: болюсно по 0,5 ЕД/кг, затем в виде непрерывной инфузии по 0,5–1 ЕД/кг/ч из-за опасений по поводу гипогликемии и нарушений электролитного баланса. По мере накопления клинического опыта и публикации результатов исследований на животных рекомендуемые дозы увеличились до болюсного введения 1 ЕД/кг с последующей непрерывной инфузией по 1–10 ЕД/кг/ч. Оптимальная схема пока не определена, однако болюсные дозы до 10 ЕД/кг и непрерывные инфузии до 22 ЕД/кг/ч применялись с хорошими результатами и минимальным числом нежелательных явлений.

Нежелательные эффекты высокодозной инсулинотерапии: Основные ожидаемые нежелательные явления — гипогликемия и гипокалиемия. Концентрацию глюкозы необходимо регулярно контролировать; вероятно, потребуется вводить глюкозу на протяжении всего лечения и до 24 часов после прекращения высокодозной инсулинотерапии. Изменение концентрации калия в сыворотке отражает его перемещение из внеклеточного пространства во внутриклеточное, а не уменьшение общих запасов калия в организме.

Выводы: Хотя необходимы дополнительные клинические данные, исследования на животных и описания случаев у людей свидетельствуют, что высокодозная инсулинотерапия (1–10 ЕД/кг/ч) превосходит другие методы лечения отравлений β-адреноблокаторами и блокаторами кальциевых каналов по безопасности и влиянию на выживаемость. При этих отравлениях высокодозную инсулинотерапию следует рассматривать как начальное лечение.