Острое варикозное кровотечение

Кровотечение из гастроэзофагеальных варикозно расширенных вен — частое осложнение цирроза печени. За последние 20 лет летальность при эпизоде варикозного кровотечения снизилась с 40 до 15–20% благодаря внедрению эффективных методов лечения и улучшению общего медицинского ведения пациентов. Начальная терапия должна включать адекватную инфузионную терапию и переливание крови для поддержания концентрации гемоглобина на уровне около 7–8 г/дл, а также профилактическую антибактериальную терапию (норфлоксацин или цефтриаксон). В настоящее время рекомендуется начинать введение вазоактивного препарата сразу при подозрении на варикозное кровотечение. Для профилактики раннего рецидива кровотечения вазоактивную терапию следует продолжать до 5 дней. При наличии препарата предпочтение отдают терлипрессину — производному вазопрессина, обладающему благоприятным профилем безопасности; это единственный препарат, для которого доказано улучшение выживаемости. Соматостатин и октреотид также применяются и столь же эффективны, как терлипрессин, в контроле кровотечения, однако их способность снижать летальность не доказана. Эндоскопическое лечение необходимо выполнить в течение первых 12 часов после госпитализации, когда состояние пациента стабилизировано. Рекомендуемым эндоскопическим методом является лигирование варикозных вен; если технически выполнить лигирование сложно, альтернативой может служить инъекционная склеротерапия. Несмотря на такой стандарт лечения, у 10–20% пациентов сохраняется первичная неэффективность контроля кровотечения или развивается ранний рецидив в течение первых 5 дней. При неэффективности контроля кровотечения оптимальным методом спасения является трансъюгулярное внутрипечёночное портосистемное шунтирование (TIPS) с использованием покрытых стентов. При лёгком раннем рецидиве кровотечения можно попытаться провести повторное эндоскопическое лечение. При тяжёлом рецидиве кровотечения первым методом спасения должно быть TIPS с использованием покрытых стентов. При рефрактерном варикозном кровотечении баллонная тампонада может временно использоваться как мост к выполнению TIPS. Выявление пациентов с высоким риском неэффективности лечения может способствовать разработке новых стратегий улучшения исходов. Действительно, недавнее исследование показало, что выполнение TIPS с использованием покрытых стентов в течение 72 часов после госпитализации у пациентов с высоким риском неэффективности лечения — класса B по Child–Pugh при активном кровотечении или класса C при сумме менее 14 баллов — значительно снижает частоту рецидивов кровотечения и улучшает выживаемость.