Кампания «Пережить сепсис»: международные рекомендации по лечению тяжелого сепсиса и септического шока, 2012 г

Цель: Обновить рекомендации «Кампания “Пережить сепсис”: рекомендации по лечению тяжелого сепсиса и септического шока», последние опубликованные в 2008 г.

Дизайн: Был создан согласительный комитет из 68 международных экспертов, представлявших 30 международных организаций. На ключевых международных совещаниях формировались номинальные группы из присутствовавших членов комитета. В начале работы была разработана и на протяжении всего процесса соблюдалась официальная политика в отношении конфликта интересов. Весь процесс подготовки рекомендаций проводился независимо от финансирования со стороны промышленности. Было проведено отдельное совещание руководителей всех подгрупп, сопредседателей, заместителей председателей и отдельных экспертов. Телеконференции и электронное обсуждение в подгруппах и всем комитетом были неотъемлемой частью разработки рекомендаций.

Методы: Авторам было рекомендовано руководствоваться системой GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) для оценки качества доказательств — от высокого (A) до очень низкого (D) — и определения силы рекомендаций как сильной (1) или слабой (2). Особо подчеркивались потенциальные недостатки сильных рекомендаций, основанных на доказательствах низкого качества. Часть рекомендаций не имела градации (UG). Рекомендации разделили на три группы: 1) непосредственно направленные на лечение тяжелого сепсиса; 2) касающиеся общего ведения пациентов в критическом состоянии и имеющие приоритетное значение при тяжелом сепсисе; 3) педиатрические положения.

Результаты: Ключевые рекомендации и предложения, распределенные по категориям, включают: раннюю количественную ресусцитацию пациента с сепсисом в течение первых 6 ч после его распознавания (1C); взятие посевов крови до начала антибактериальной терапии (1C); своевременное проведение визуализирующих исследований для подтверждения возможного источника инфекции (UG); начало терапии антибиотиками широкого спектра в течение 1 ч после распознавания септического шока (1B) и тяжелого сепсиса без септического шока (1C); ежедневную переоценку антибактериальной терапии с деэскалацией при наличии показаний (1B); контроль источника инфекции с учетом соотношения риска и пользы выбранного метода в течение 12 ч после установления диагноза (1C); начальную инфузионную терапию кристаллоидами (1B) и рассмотрение возможности добавления альбумина у пациентов, которым для поддержания адекватного среднего артериального давления по-прежнему требуется введение значительных объемов кристаллоидов (2C), а также отказ от применения препаратов гидроксиэтилкрахмала (1C); начальное пробное введение жидкости пациентам с вызванной сепсисом тканевой гипоперфузией и подозрением на гиповолемию до достижения минимального объема кристаллоидов 30 мл/кг (у некоторых пациентов может потребоваться более быстрое введение и больший объем жидкости) (1C); продолжение пробного введения жидкости до тех пор, пока сохраняется гемодинамическое улучшение, оцениваемое по динамическим или статическим показателям (UG); норэпинефрин в качестве вазопрессора первого выбора для поддержания среднего артериального давления на уровне не менее 65 мм рт. ст. (1B); применение эпинефрина при необходимости добавления препарата для поддержания адекватного артериального давления (2B); добавление вазопрессина в дозе 0,03 ЕД/мин к норэпинефрину для достижения целевого среднего артериального давления или снижения дозы норэпинефрина, но не использование вазопрессина в качестве начального вазопрессора (UG); отказ от применения дофамина, за исключением строго определенных ситуаций (2C); назначение добутамина или его добавление к вазопрессору при наличии: а) дисфункции миокарда, предполагаемой при повышении давления наполнения сердца и низком сердечном выбросе, либо б) сохраняющихся признаков гипоперфузии несмотря на достижение адекватного внутрисосудистого объема и среднего артериального давления (1C); отказ от внутривенного введения гидрокортизона взрослым пациентам с септическим шоком, если адекватная инфузионная терапия и вазопрессоры позволяют восстановить гемодинамическую стабильность (2C); поддержание концентрации гемоглобина на уровне 7–9 г/дл при отсутствии тканевой гипоперфузии, ишемической болезни сердца или острого кровотечения (1B); применение малых дыхательных объемов (1A) и ограничение плато-давления на вдохе (1B) при остром респираторном дистресс-синдроме (ОРДС); применение по крайней мере минимального уровня положительного давления в конце выдоха (ПДКВ) при ОРДС (1B); предпочтение более высокого, а не более низкого уровня ПДКВ у пациентов с вызванным сепсисом ОРДС средней или тяжелой степени (2C); проведение рекрутмент-маневров у пациентов с сепсисом и тяжелой рефрактерной гипоксемией вследствие ОРДС (2C); укладывание пациентов с вызванным сепсисом ОРДС в положение на живот при соотношении PaO2/FiO2 ≤ 100 мм рт. ст. в учреждениях, имеющих опыт такого лечения (2C); приподнимание головного конца кровати у пациентов на искусственной вентиляции легких, если нет противопоказаний (1B); консервативную стратегию инфузионной терапии у пациентов с установленным ОРДС при отсутствии признаков тканевой гипоперфузии (1C); применение протоколов отлучения от искусственной вентиляции легких и седации (1A); минимизацию использования как периодического болюсного введения седативных препаратов, так и их непрерывной инфузии с титрацией до заданных целевых показателей (1B); по возможности отказ от применения миорелаксантов у пациентов с сепсисом без ОРДС (1C); короткий курс миорелаксантов продолжительностью не более 48 ч у пациентов с ранним ОРДС и соотношением PaO2/FiO2 < 150 мм рт. ст. (2C); протоколизированный контроль уровня глюкозы крови с началом инсулинотерапии после получения двух последовательных значений глюкозы > 180 мг/дл и поддержанием верхней границы уровня глюкозы ≤ 180 мг/дл (1A); равноценность непрерывной вено-венозной гемофильтрации и интермиттирующего гемодиализа (2B); профилактику тромбоза глубоких вен (1B); профилактику стрессовых язв для предотвращения кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта у пациентов с факторами риска кровотечения (1B); пероральное или энтеральное питание (при необходимости) по переносимости вместо полного голодания или назначения только внутривенной глюкозы в течение первых 48 ч после установления диагноза тяжелого сепсиса или септического шока (2C); обсуждение целей лечения, включая план терапии и планирование помощи в конце жизни, когда это уместно (1B), как можно раньше, но не позднее 72 ч после поступления в отделение интенсивной терапии (2C).

Специфические рекомендации для детей с тяжелым сепсисом включают: кислородотерапию через лицевую маску, высокопоточную оксигенотерапию через носовые канюли или постоянное ПДКВ через носоглотку при дыхательной недостаточности и гипоксемии (2C); использование таких клинических критериев эффективности лечения, как время наполнения капилляров (2C); при септическом шоке, связанном с гиповолемией, введение болюса кристаллоидов в дозе 20 мл/кг (или эквивалентного объема альбумина) в течение 5–10 мин (2C); более частое применение инотропных препаратов и вазодилататоров при септическом шоке с низким сердечным выбросом, связанном с повышенным системным сосудистым сопротивлением (2C); применение гидрокортизона только у детей с предполагаемой или подтвержденной «абсолютной» надпочечниковой недостаточностью (2C).

Выводы: Среди большой группы международных экспертов достигнуто значительное согласие по многим рекомендациям уровня 1, касающимся оптимального лечения пациентов с тяжелым сепсисом. Хотя по значительному числу аспектов лечения имеются лишь относительно слабые доказательства, рекомендации по неотложному ведению сепсиса и септического шока, основанные на доказательствах, служат основой для улучшения исходов у этой важной группы пациентов в критическом состоянии.