Лекарственная аллергия: диагностика и лечение лекарственной аллергии у взрослых, детей и подростков

Все лекарственные препараты могут вызывать побочные эффекты, также называемые нежелательными лекарственными реакциями, однако не все такие реакции имеют аллергическую природу. Другие реакции могут быть идиосинкразическими, псевдоаллергическими или обусловленными непереносимостью препарата. Британское общество аллергологии и клинической иммунологии (BSACI) определяет лекарственную аллергию как нежелательную лекарственную реакцию с установленным иммунологическим механизмом. Механизм реакции на момент обращения может быть неясен из клинического анамнеза, и без обследования не всегда возможно установить, является ли реакция аллергической или неаллергической. Поэтому в настоящих рекомендациях лекарственная аллергия определяется как любая вызванная лекарственным препаратом реакция с клиническими проявлениями, совместимыми с иммунологическим механизмом.

Согласно данным статистики госпитализаций за 1996–2000 годы, лекарственная аллергия и нежелательные лекарственные реакции ежегодно становились причиной примерно 62 000 госпитализаций в Англии. Имеются также данные об увеличении частоты таких реакций: в период с 1998 по 2005 год число серьёзных нежелательных лекарственных реакций выросло в 2,6 раза.116 До 15% госпитализированных пациентов проводят в стационаре больше времени из-за нежелательной лекарственной реакции.

Ежегодно около 500 000 пациентов, госпитализированных в больницы NHS, имеют в медицинской документации диагностическую отметку о лекарственной аллергии; чаще всего речь идёт об аллергии на пенициллин. Около 10% населения считают себя аллергичными к пенициллину; нередко основанием служит кожная сыпь, возникшая в детстве во время курса пенициллина. На самом деле аллергия на пенициллин подтверждается менее чем у 10% людей, считающих себя аллергичными к этому препарату. Таким образом, у 9% населения диагноз аллергии на пенициллин потенциально можно исключить.

Исследования показали, что пациентам с отметкой об аллергии на пенициллин чаще назначают антибиотики широкого спектра действия, такие как фторхинолоны, ванкомицин и цефалоспорины третьего поколения (Lee, 2000). Применение антибиотиков широкого спектра связано с повышением частоты клинических осложнений, включая антибиотикорезистентность и инфекцию, вызванную Clostridium difficile, что приводит к увеличению длительности госпитализации (Macy, 2014). У пациентов отделений интенсивной терапии, у которых развилась инфекция, вызванная ванкомицинорезистентным энтерококком (VRE), вероятность лечения ванкомицином и цефалоспоринами третьего поколения в течение предшествующего месяца была в 5 раз выше (Martinez, 2003)108. Поэтому необоснованная отметка об аллергии на пенициллин может приводить к неоправданному применению антибиотиков широкого спектра, не относящихся к пенициллинам, способствовать развитию антибиотикорезистентности и в некоторых случаях приводить к неоптимальной терапии.

Аллергические реакции на нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), такие как ибупрофен, диклофенак, напроксен и аспирин, встречаются часто. В частности, они наблюдаются у 5–10% пациентов с бронхиальной астмой. Примерно у трети пациентов с хронической крапивницей НПВП вызывают тяжёлые реакции, включая ангионевротический отёк и анафилаксию. Реакции анафилактического типа возникают примерно у 1 из 1000 человек в общей популяции. Анафилаксия во время общей анестезии развивается в 1 случае на 10 000–20 000 анестезий. В дальнейшем таким пациентам может быть отказано в проведении общей анестезии, если не удастся подобрать безопасную комбинацию препаратов.

К основным проблемам, выявленным в настоящих рекомендациях, относятся недостаточная документация лекарственной аллергии и нехватка информации для пациентов. Компьютеризированные системы ведения медицинской документации в первичном звене часто не позволяют отличить непереносимость от лекарственной аллергии, что может приводить к ошибочной отметке об аллергии, особенно если реакция возникла много лет назад и сведения о ней были утрачены. Кроме того, не существует стандартной системы, позволяющей пациентам самостоятельно хранить сведения о своей лекарственной аллергии. Это может приводить к путанице относительно препаратов, которые можно безопасно принимать, и к случайному приёму аллергена, особенно при покупке безрецептурных препаратов в аптеке.

Анализ сообщений об инцидентах, связанных с безопасностью пациентов, переданных в Национальную систему регистрации и анализа инцидентов в период с 2005 по 2013 год, выявил 18 079 инцидентов, связанных с лекарственной аллергией. Среди них были 6 смертельных случаев, 19 случаев «тяжёлого вреда», 4980 случаев «другого вреда» и 13 071 предотвращённый инцидент, не достигший пациента. В большинстве случаев пациенту, у которого ранее была известна аллергия на данный препарат или класс препаратов, назначали, отпускали или вводили именно этот препарат.

Диагностика лекарственной аллергии может быть сложной; существуют значительные различия как в подходах к её ведению, так и в территориальной доступности медицинской помощи. Это может приводить к гиподиагностике, ошибочной диагностике и самостоятельной постановке диагноза. Такие различия могут быть обусловлены недостаточной осведомлённостью о доступных службах или отсутствием местных центров лекарственной аллергии. Некоторым пациентам никогда не предлагают направление в специализированную службу: они продолжают наблюдаться в первичном звене, тогда как других ведут специалисты иных профилей. Поэтому лишь небольшая доля пациентов получает помощь в специализированных аллергологических центрах.

С учётом различий в организации помощи пациентам с лекарственной аллергией в рамках настоящих рекомендаций была определена потребность в руководстве, направленном на совершенствование клинического ведения таких пациентов. Обычно в рекомендациях NICE используется термин «лекарственный препарат», а не «лекарство», однако в данном случае выбран термин «лекарственная аллергия», поскольку он широко известен и употребляется, а также отражает акцент на лекарственной терапии, а не на других видах препаратов. Рекомендации предназначены для медицинских работников всех уровней системы здравоохранения и содержат рекомендации по оптимальной диагностике, документированию и передаче информации о лекарственной аллергии у взрослых, детей и подростков.