Методы канюляции большого сосочка и сфинктеротомии при ЭРХПГ: клинические рекомендации Европейского общества гастроинтестинальной эндоскопии (ESGE)

Настоящие рекомендации являются официальным документом Европейского общества гастроинтестинальной эндоскопии (ESGE). В них представлены практические рекомендации по достижению успешной канюляции и выполнению сфинктеротомии при минимальном риске для пациента. Для определения силы рекомендаций и качества доказательств использована система GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation).

Основные рекомендации: 1. ESGE предлагает определять трудную билиарную канюляцию по наличию одного или нескольких следующих признаков: более 5 контактов с сосочком при попытке канюляции; более 5 минут, затраченных на попытку канюляции после визуализации сосочка; более одной непреднамеренной канюляции или контрастирования главного панкреатического протока (доказательства низкого качества, слабая рекомендация).

2. ESGE рекомендует использовать проводниковую технику для первичной билиарной канюляции, поскольку она снижает риск пост-ЭРХПГ-панкреатита (доказательства умеренного качества, сильная рекомендация).

3. ESGE рекомендует канюляцию желчных путей с помощью панкреатического проводника (PGW) у пациентов с трудной билиарной канюляцией и повторным непреднамеренным доступом в главный панкреатический проток (доказательства умеренного качества, сильная рекомендация). ESGE рекомендует пытаться выполнять профилактическое стентирование панкреатического протока у всех пациентов, которым выполнялись попытки билиарной канюляции с помощью PGW (доказательства умеренного качества, сильная рекомендация).

4. ESGE рекомендует рассматривать фистулотомию игольчатым ножом как предпочтительную технику предварительного рассечения (доказательства умеренного качества, сильная рекомендация). ESGE предлагает выполнять предварительное рассечение только эндоскопистам, которые достигают селективной билиарной канюляции более чем в 80% случаев при использовании стандартных методов канюляции (доказательства низкого качества, слабая рекомендация). Если доступ в панкреатический проток получить легко, ESGE предлагает установить панкреатический стент до выполнения предварительного рассечения (доказательства умеренного качества, слабая рекомендация).

5. У пациентов с небольшим сосочком, канюляция которого затруднена, ESGE рекомендует рассматривать транспанкреатическую билиарную сфинктеротомию при непреднамеренном введении проводника в панкреатический проток (доказательства умеренного качества, сильная рекомендация). После транспанкреатической сфинктеротомии ESGE предлагает выполнять профилактическое стентирование панкреатического протока (доказательства умеренного качества, сильная рекомендация).

6. ESGE рекомендует использовать при сфинктеротомии смешанный ток, а не только ток для чистого рассечения, поскольку при смешанном токе ниже риск лёгкого кровотечения (доказательства умеренного качества, сильная рекомендация).

7. ESGE предлагает рассматривать эндоскопическую баллонную дилатацию большого сосочка (EPBD) как альтернативу эндоскопической сфинктеротомии (EST) для извлечения камней общего желчного протока размером менее 8 мм у пациентов без анатомических или клинических противопоказаний, особенно при наличии коагулопатии или изменённой анатомии (доказательства умеренного качества, сильная рекомендация).

8. ESGE не рекомендует рутинно выполнять билиарную сфинктеротомию пациентам, которым проводят сфинктеротомию панкреатического протока, и предлагает ограничивать её применение случаями, когда имеются признаки сопутствующей обструкции желчных путей или дисфункции сфинктера Одди билиарного типа (доказательства умеренного качества, слабая рекомендация).

9. У пациентов с околососочковым дивертикулом (PAD) и трудной канюляцией ESGE предлагает рассматривать установку стента в панкреатический проток с последующей предварительной сфинктеротомией или фистулотомией игольчатым ножом как подходящие варианты для достижения канюляции (доказательства низкого качества, слабая рекомендация). ESGE считает эндоскопическую сфинктеротомию безопасной у пациентов с PAD. Если из-за PAD технически трудно завершить эндоскопическую сфинктеротомию, извлечению крупных камней могут способствовать небольшая сфинктеротомия в сочетании с EPBD или использование только EPBD (доказательства низкого качества, слабая рекомендация).

10. Для канюляции малого сосочка ESGE предлагает использовать проводниковую канюляцию с контрастированием или без него, а также сфинктеротомию тяговым сфинктеротомом или игольчатым ножом поверх пластикового стента (доказательства низкого качества, слабая рекомендация). При трудной канюляции малого сосочка ESGE предлагает вводить секретин; перед этим в двенадцатиперстную кишку можно распылить метиленовый синий (доказательства низкого качества, слабая рекомендация).

11. Пациентам с холедохолитиазом, которым планируется плановая холецистэктомия, ESGE предлагает выполнять интраоперационную ЭРХПГ с лапароскопически-эндоскопическим методом «рандеву» (доказательства умеренного качества, слабая рекомендация). Если при стандартном ретроградном подходе билиарная канюляция не удалась, для обеспечения доступа в желчные пути можно использовать антеградное проведение проводника чрескожным или под контролем эндоскопической ультрасонографии (EUS) (доказательства низкого качества, слабая рекомендация).

12. ESGE предлагает выполнять ЭРХПГ у пациентов после гастрэктомии по Бильрот II в специализированных центрах; первым вариантом следует рассматривать эндоскоп с боковой оптикой, а при неудаче — эндоскоп с прямой оптикой (доказательства низкого качества, слабая рекомендация). Для билиопанкреатической канюляции у пациентов после гастрэктомии по Бильрот II ESGE рекомендует использовать стандартный прямой катетер для ЭРХПГ или инвертированный сфинктеротом, с проводником или без него (доказательства низкого качества, сильная рекомендация). При извлечении камней у пациентов после гастрэктомии по Бильрот II эндоскопическая баллонная дилатация большого сосочка (EPBD) может применяться как альтернатива сфинктеротомии (доказательства низкого качества, слабая рекомендация). Пациентам со сложной послеоперационной анатомией ESGE предлагает направлять на лечение в центр, где доступны методы энтероскопии с использованием вспомогательных устройств (доказательства очень низкого качества, слабая рекомендация).