Модель медицинского сообщества для оказания помощи пациентам с хронической болезнью почек

Введение: Пациент-ориентированная модель первичной медицинской помощи широко распространена, однако пациент-ориентированное медицинское сообщество описано редко. В академической клинике была создана такая модель для улучшения помощи пациентам с хронической болезнью почек (ХБП). Цель исследования — определить распространённость ХБП в этой клинике, описать исходные характеристики пациентов, разработать междисциплинарный командный подход к оказанию помощи и оценить связанные с ХБП расходы.

Методы: Выявляли пациентов с ХБП стадий 3а–5; при стадии 3а учитывали наличие сопутствующих заболеваний. Собирали данные о демографических характеристиках, сопутствующих заболеваниях и наблюдении у нефролога. Медсестра-куратор использовала скрининговый инструмент, разработанный на основе рекомендаций Kidney Disease: Improving Global Outcomes 2012 года, и давала рекомендации по ведению пациентов, в том числе о показаниях к направлению к специалисту. Фармацевт изучал медицинскую документацию и давал рекомендации по лекарственной терапии. Для части пациентов страховая компания Blue Cross Blue Shield (BCBS) предоставила данные о расходах.

Результаты: Был выявлен 1251 пациент. У половины не было официально установленного диагноза ХБП, а три четверти никогда не консультировались у нефролога. По результатам скрининга медсестра-куратор рекомендовала 85 пациентам электронную или полноценную консультацию нефролога. Средние расходы на медицинскую помощь в подгруппе пациентов, застрахованных в BCBS, составили 1528,69 доллара на одного участника программы страхования в месяц.

Выводы: Внедрённая модель пациент-ориентированного медицинского сообщества позволила легко выявить пациентов с ХБП, относящихся к группе высокого риска и высоких расходов, и оптимизировать их ведение в соответствии с рекомендациями.