Рекомендации AHA/ACC 2016 года по ведению пациентов с заболеванием периферических артерий нижних конечностей: доклад Рабочей группы Американской коллегии кардиологов и Американской кардиологической ассоциации по клиническим рекомендациям

С 1980 года Американская коллегия кардиологов (ACC) и Американская кардиологическая ассоциация (AHA) преобразуют научные данные в клинические рекомендации, направленные на укрепление здоровья сердечно-сосудистой системы. Эти рекомендации, основанные на систематических методах оценки и классификации доказательств, составляют основу качественной медицинской помощи при сердечно-сосудистых заболеваниях. В ответ на доклады Института медицины и необходимость оценивать новые данные и сохранять актуальность рекомендаций для практического применения Рабочая группа ACC/AHA по клиническим рекомендациям (Рабочая группа) изменила свою методологию. Взаимосвязь между рекомендациями, стандартами сбора данных, критериями целесообразности применения медицинских вмешательств и показателями качества рассматривается в других публикациях.

Предполагаемое применение: Клинические рекомендации содержат положения, применимые к пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями или риском их развития. В первую очередь они предназначены для медицинской практики в США, однако рекомендации, разработанные совместно с другими организациями, могут быть ориентированы на более широкую аудиторию. Рекомендации могут использоваться при принятии решений регулирующими органами и плательщиками медицинских услуг, однако их цель — повышение качества медицинской помощи с учётом интересов пациентов. Они определяют подходы, отвечающие потребностям большинства пациентов, но не всех без исключения, и не должны заменять клиническое суждение. Рабочая группа ежегодно пересматривает рекомендации, которые являются официальной позицией ACC и AHA. Каждые рекомендации считаются актуальными до их обновления, пересмотра или замены опубликованными дополнениями, разъяснениями, целевыми обновлениями либо полной пересмотренной версией. Чтобы рекомендации оставались актуальными, новые данные оценивают каждые полгода, определяя, необходимо ли изменить положения. Как правило, полные пересмотры публикуются с интервалом в пять лет.

Модернизация: Процессы совершенствовались, чтобы рекомендации могли развиваться как «живые документы» и динамически обновляться. При таком подходе формулируется рекомендация по конкретному клиническому вопросу, за которой следует краткое пояснение (желательно менее 250 слов) со ссылками на подтверждающие данные. Это позволяет учитывать дефицит времени у практикующих врачей и упрощает поиск рекомендаций с помощью электронных поисковых систем и других развивающихся технологий.

Оценка доказательств: Члены рабочей группы изучают литературу, оценивают качество доказательств за и против применения конкретных диагностических тестов, методов лечения или процедур и прогнозируют ожидаемые исходы для здоровья. При разработке рекомендаций рабочая группа использует доказательные методы, основанные на всех доступных данных. Поиск литературы сосредоточен на рандомизированных контролируемых исследованиях (РКИ), но также охватывает регистры, нерандомизированные сравнительные и описательные исследования, серии случаев, когортные исследования, систематические обзоры и экспертные мнения. В тексте приводятся только отдельные источники. Рабочая группа признаёт необходимость в независимых комитетах по оценке доказательств (ERC), в состав которых входят методологи, эпидемиологи, практикующие врачи и биостатистики. Эти комитеты систематически проводят поиск, извлекают и оценивают данные, чтобы ответить на вопросы систематического обзора, сформулированные в формате PICOTS (P — популяция, I — вмешательство, C — сравнение, O — исход, T — сроки, S — условия оказания помощи). Практические ограничения, включая сроки и ресурсы, не позволяют комитетам ERC оценивать все данные: они сосредоточиваются на доказательствах, относящихся к ключевым клиническим вопросам и пригодных для систематического обзора и анализа, способных повлиять на силу соответствующих рекомендаций.

Ведение и лечение в соответствии с рекомендациями: Термин «ведение и лечение в соответствии с рекомендациями» (GDMT) обозначает медицинскую помощь, определяемую главным образом рекомендациями ACC/AHA класса I. При применении этих и всех других рекомендуемых схем медикаментозного лечения необходимо сверяться с инструкцией по применению препарата для уточнения дозировки и тщательно проверять противопоказания и взаимодействия. Рекомендации ограничены методами лечения, лекарственными препаратами и медицинскими изделиями, разрешёнными к применению в США.

Класс рекомендации и уровень доказательств: Класс рекомендации (COR, то есть сила рекомендации) отражает ожидаемые величину и достоверность пользы в сопоставлении с риском. Уровень доказательств (LOE) характеризует доказательства влияния вмешательства на основании типа, качества, объёма и согласованности данных клинических исследований и других публикаций (табл. 1). Если не указано иное, рекомендации расположены по классу, а затем по уровню доказательств. При наличии сравнительных данных предпочтение отдают стратегиям с лучшими результатами. Если в пределах одного класса рекомендации и уровня доказательств есть несколько лекарственных препаратов, стратегий или методов лечения, а сравнительные данные отсутствуют, варианты перечисляют в алфавитном порядке.

Взаимоотношения с промышленностью и другими организациями: ACC и AHA финансируют разработку рекомендаций без коммерческой поддержки; члены рабочих групп участвуют в работе на добровольной основе. Рабочая группа тщательно избегает реальных, потенциальных и предполагаемых конфликтов интересов, которые могут возникнуть в связи с взаимоотношениями с промышленностью и другими организациями (RWI). Все члены рабочей группы и рецензенты обязаны раскрыть сведения о действующих связях с промышленностью или личных интересах за 12 месяцев до начала работы над рекомендациями. Управление такими взаимоотношениями включает формирование сбалансированного состава рабочей группы и обеспечение того, чтобы у председателя и большинства её членов не было значимых RWI (приложение 1). Членам рабочей группы запрещено участвовать в написании или голосовании по разделам, связанным с их RWI. Для обеспечения прозрачности полные сведения о конфликтах интересов членов группы доступны онлайн. Полные сведения о конфликтах интересов членов Рабочей группы также доступны онлайн. Чтобы снизить риск предвзятости, Рабочая группа привлекает экспертов с разным опытом, представляющих различные географические регионы, пол, этнические группы, интеллектуальные взгляды и области клинической практики, а также приглашает к сотрудничеству организации и профессиональные медицинские общества с соответствующими интересами и экспертизой.

Индивидуализация помощи пациентам с сопутствующими заболеваниями и коморбидностью: Ведение пациентов с несколькими заболеваниями может быть сложным, особенно если рекомендации по сопутствующим состояниям расходятся или взаимодействуют между собой. Рекомендации определяют подходы, отвечающие потребностям большинства пациентов, но не всех без исключения. Они не должны заменять клиническое суждение.

Внедрение в клиническую практику: Ведение пациентов в соответствии с рекомендациями эффективно только при их соблюдении. Этому способствует совместное принятие решений врачом и пациентом, когда пациент участвует в выборе вмешательств с учётом индивидуальных ценностей, предпочтений, сопутствующих заболеваний и коморбидности. Поэтому в некоторых ситуациях отступление от рекомендаций может быть обоснованным.