Разрыв грудного протока вследствие тяжёлой тупой травмы грудной клетки

53-летний мужчина поступил в травматологический центр с торакоабдоминальными травмами, полученными при столкновении автомобилей: его автомобиль ударили сзади. Когда он вышел из машины, его сбил тягач с полуприцепом, двигавшийся со скоростью 55 миль/ч. При поступлении показатели жизненно важных функций были следующими: ЧСС 140 в минуту, артериальное давление 142/80 мм рт. ст., частота дыхания 28 в минуту, температура 36,8 °C, сатурация кислорода 93%. Оценка по шкале комы Глазго составляла 15 баллов, индекс тяжести травмы (ISS) — 59 баллов. Пациента обследовали и проводили реанимационные мероприятия согласно протоколам расширенной помощи при травме. Результат ультразвукового исследования по протоколу FAST был отрицательным. При первичном осмотре выявлены болезненность грудной стенки с обеих сторон и грудного отдела позвоночника, подкожная эмфизема грудной клетки и шеи, нестабильность таза. Потребовались дренирование обеих плевральных полостей и установка тазового бандажа. По данным КТ выявлены эпидуральная гематома в левой височной области, множественные переломы костей лицевого черепа, грудины и левой лопатки, переломы в области акромиально-ключичного сочленения, двусторонний гемопневмоторакс, ушибы лёгких, распространённая пневмомедиастинальная эмфизема со сдавлением правого предсердия, множественные переломы рёбер: слева — со 2-го по 10-е, с формированием флотирующего сегмента, справа — со 2-го по 8-е (рис. 1), а также нестабильный перелом таза по типу «открытой книги» с переломами верхних и нижних ветвей обеих лобковых костей, крестца и левого крыла подвздошной кости, диастазом лонного сочленения.

Рис. 1. Трёхмерная реконструкция КТ: флотирующий сегмент грудной клетки слева.

У пациента развились гипотензия и тяжёлая дыхательная недостаточность, его интубировали. На ЭКГ нарушений ритма не выявлено. Эхокардиография показала выраженное нарушение сократимости стенки левого желудочка, соответствующее ушибу миокарда, и сдавление правого предсердия. Уровень тропонинов также был значительно повышен. Пациенту проводили интенсивную инфузионную терапию кристаллоидами и компонентами крови, а также вводили вазопрессоры. Для исключения повреждения трахеи и пищевода выполнили бронхоскопию, рентгеноконтрастное исследование пищевода и эзофагогастродуоденоскопию; результаты были отрицательными. На вторые сутки госпитализации гемодинамика пациента стабилизировалась, введение вазопрессоров прекратили. Переломы таза фиксировали с помощью наружного фиксатора и крестцовых винтов. Из-за обширного флотирующего сегмента грудной клетки слева на пятые сутки госпитализации выполнили реконструкцию левой грудной стенки. Осуществили открытую репозицию и внутреннюю фиксацию рёбер слева: рёбер с 3-го по 6-е спереди и с 4-го по 7-е сзади — титановыми пластинами (рис. 2). Для обезболивания установили эпидуральный катетер. На вторые сутки после реконструкции грудной стенки пациента экстубировали и возобновили энтеральное питание. Ночью отделяемое по левому плевральному дренажу изменилось с серозно-геморрагического на молочное. В образце определили уровень триглицеридов и количество лимфоцитов, что подтвердило хилоторакс. Объём отделяемого по дренажу увеличился примерно до 2000 мл в сутки. Для определения места утечки лимфы выполнили лимфангиографию с липиодолом. Она выявила экстравазацию контрастного вещества на уровне T3–T4. Для уточнения анатомического хода грудного протока также провели МРТ.

Рис. 2. Послеоперационная рентгенограмма грудной клетки: реконструкция левой грудной стенки.

Какова была бы ваша тактика? Консервативное лечение: ничего не давать через рот, начать полное парентеральное питание, октреотид и мидодрин. Эмболизация грудного протока под контролем интервенционной радиологии. Разрушение грудного протока под контролем КТ. Торакотомия с перевязкой грудного протока.