Эндоваскулярные вмешательства на артериях верхней конечности при симптомном синдроме обкрадывания, обусловленном сосудистым доступом

Введение: Критическая ишемия кисти вследствие синдрома обкрадывания, обусловленного сосудистым доступом, остается значимой проблемой. Цель исследования — оценить результаты эндоваскулярных вмешательств на артериях верхней конечности у пациентов с этим синдромом.

Методы: Проведен ретроспективный анализ базы данных пациентов с документированным синдромом обкрадывания, обусловленным сосудистым доступом, за период с 2006 по 2016 год. В исследование включали пациентов, которым выполняли изолированное эндоваскулярное вмешательство на артериях верхней конечности.

Результаты: С синдромом обкрадывания, обусловленным сосудистым доступом, обратились 98 пациентов (66% женщин; средний возраст — 65 лет): у 28 имелось атеросклеротическое поражение артерий плеча выше артериовенозного анастомоза (группа поражения выше локтя), а у остальных 70 — атеросклеротическое поражение дистальнее артериовенозного анастомоза на уровне локтя (группа поражения ниже локтя). У 63% всей когорты (n = 65) была боль в покое, у остальных 33 пациентов (34%) — небольшие язвы пальцев.

Среди пациентов с поражением артерий плеча выше артериовенозного анастомоза у одной трети имелась окклюзия подключичной артерии, а у двух третей — окклюзия плечевой артерии. При поражении подключичной артерии устанавливали стент, при поражении плечевой артерии выполняли баллонную ангиопластику. Технический успех составил 100% (n = 28). У 91% пациентов этой группы (n = 25) через 30 дней был достигнут клинический успех; оставшимся 3 пациентам потребовалась проксимализация сосудистого доступа.

У всех пациентов с поражением дистальнее артериовенозного анастомоза на уровне локтя были поражены артерии предплечья; у 42% (n = 29) имелась окклюзия локтевой или лучевой артерии. Баллонную ангиопластику выполняли на одном сосуде у 55% пациентов (n = 38), на двух сосудах — у 45% (n = 32). Технический успех составил 79% (n = 81 из 102 сосудов), а клинический успех через 30 дней — 51% (n = 36). Из пациентов с сохраняющимися симптомами 80% (n = 27) потребовалась проксимализация сосудистого доступа, а 20% (n = 7) — его лигирование.

Частота крупных неблагоприятных сердечно-сосудистых событий во всей когорте составила 4% (n = 4). Осложнения в течение 30 дней включали сохраняющийся синдром обкрадывания (38%; во всех случаях разрешился после повторных вмешательств), тромбоз (3%; во всех случаях — в связи с лечением окклюзии артерий предплечья), кровотечение (0%), инфекцию (0%) и смерть (1%). Показатели первичного клинического успеха, определяемого как устранение дистальных ишемических симптомов при сохранении функционирующего сосудистого доступа для диализа, через 5 лет составили 42 ± 9% в группе поражения выше локтя и 0 ± 0% в группе поражения ниже локтя (среднее ± стандартная ошибка среднего).

Выводы: Вмешательства на артериях верхней конечности при синдроме обкрадывания, обусловленном поражением выше локтя, связаны с высокой частотой успеха. При поражении ниже локтя клиническая эффективность вмешательств низкая: чаще требуются повторные процедуры, а долгосрочная сохранность сосудистого доступа невысока. Пациенты мужского пола с болью в покое, более крупными артериями предплечья (примерно 3 мм), короткими окклюзиями (<100 мм), кровотоком по двум сосудам и сохранной ладонной дугой являются подходящими кандидатами для вмешательств при поражении ниже локтя.