Травма нижних отделов мочеполовой системы

Травматические повреждения варьируют от небольших ран до тяжёлых сложных травм, сопровождающихся шоком и полиорганной дисфункцией. Травма является ведущей причиной смерти пациентов в возрасте от 15 до 24 лет. Ежегодно на травму приходится около 30% всех госпитализаций в отделения реанимации и интенсивной терапии. Нижние отделы мочеполовой системы включают мочевой пузырь, мочеиспускательный канал, влагалище, матку, яичники, половой член, мошонку и яички. Обычно нижние отделы мочеполовой системы защищены костями таза. Таз представляет собой кольцевидную структуру, образованную крестцом, копчиком и тазовыми костями — лобковой, седалищной и подвздошной. Спереди тазовые кости соединяются в области лобкового симфиза.

Мочевой пузырь выполняет функцию резервуара. Его размер, форма и взаимоотношение с окружающими органами зависят от объёма мочи. Пустой мочевой пузырь располагается в пределах защиты костного таза. По мере наполнения он смещается вверх, в брюшную полость, и становится более уязвимым для травматического воздействия. Дно мочевого пузыря у женщин тесно прилежит к влагалищу, а у мужчин — к прямой кишке. Шейка мочевого пузыря является его наиболее нижней и обычно наиболее фиксированной частью. Лобково-пузырные связки фиксируют шейку мочевого пузыря к лобковым костям у мужчин и женщин. По сути, шейка соответствует внутреннему отверстию мочеиспускательного канала. Передняя стенка мочевого пузыря отделена от поперечной фасции жировой тканью, формирующей позадилобковое пространство (пространство Ретциуса). Оба мочеточника впадают в мочевой пузырь через мочеточниковые отверстия, расположенные в области треугольника мочевого пузыря. Нижнелатеральные поверхности мочевого пузыря не покрыты брюшиной. У мужчин верхняя часть мочевого пузыря покрыта брюшиной, которая кзади продолжается на прямую кишку, образуя прямокишечно-пузырное углубление. У женщин верхняя поверхность также большей частью покрыта брюшиной, которая переходит на матку и формирует пузырно-маточное углубление. Остальная часть верхней поверхности мочевого пузыря отделена от шейки матки рыхлой соединительной тканью. При наполнении и растяжении мочевого пузыря его передняя часть, не покрытая брюшиной, выходит над лобковыми костями. Кровоснабжение в основном осуществляется верхними и нижними пузырными артериями, отходящими от внутренней подвздошной артерии. Вены, отводящие кровь от мочевого пузыря, образуют сплетение на его нижнелатеральной поверхности и впадают во внутренние подвздошные вены. Лимфа обычно оттекает в наружные подвздошные лимфатические узлы. Мочевой пузырь получает симпатическую (T10–L2) и парасимпатическую (S2–S4) иннервацию из тазового сплетения. Стенка мочевого пузыря состоит из четырёх слоёв: уротелия, собственной пластинки, мышечной оболочки и серозной оболочки. Мышечная оболочка представлена мышцей-детрузором, которая состоит из трёх слоёв: внутреннего и наружного продольных и среднего циркулярного. Детрузор является гладкой мышцей: он расслабляется, обеспечивая наполнение мочевого пузыря, а затем сокращается, обеспечивая его опорожнение. Сокращение мочевого пузыря осуществляется парасимпатической нервной системой.

Мужской мочеиспускательный канал имеет длину около 18–20 см. Он соединяет нижнюю часть мочевого пузыря с наружным отверстием мочеиспускательного канала. Задняя часть мочеиспускательного канала имеет длину около 4 см и располагается выше губчатого тела. Предстательная часть является отделом задней части мочеиспускательного канала. Нижняя часть предстательной уретры фиксирована лобково-простатической связкой, что делает её неподвижной. Передняя часть мочеиспускательного канала окружена губчатым телом. Уретральная артерия отходит от внутренней половой артерии непосредственно ниже промежностной мембраны и проходит в губчатом теле до головки полового члена, отдавая ветви к мочеиспускательному каналу. Дорсальная артерия полового члена также участвует в кровоснабжении уретры через огибающие ветви. Венозный отток от передней части мочеиспускательного канала осуществляется через дорсальные вены полового члена и внутренние половые вены, которые затем впадают в предстательное сплетение. Задняя часть мочеиспускательного канала дренируется в предстательное и пузырное сплетения, откуда кровь оттекает во внутренние подвздошные вены. Лимфа от задней части мочеиспускательного канала оттекает преимущественно во внутренние подвздошные узлы, а от передней части — в глубокие паховые лимфатические узлы. Предстательное сплетение обеспечивает кровоснабжение предстательной части уретры. Внутренний сфинктер мочеиспускательного канала получает симпатическую иннервацию из тазового сплетения, предотвращая ретроградную эякуляцию. Парасимпатическая иннервация осуществляется сегментами S2–S4.

Женский мочеиспускательный канал имеет общую длину около 4 см. Спереди он фиксирован подвешивающей связкой клитора, а ниже лобковой кости — задними лобково-уретральными связками. Кровоснабжение женского мочеиспускательного канала осуществляется преимущественно влагалищной артерией; часть крови поступает из нижней пузырной артерии. Венозное сплетение мочеиспускательного канала дренируется во влагалищное венозное сплетение вокруг мочевого пузыря и во внутренние половые вены. Лимфа оттекает во внутренние и наружные подвздошные лимфатические узлы. Парасимпатическая иннервация, как и у мужчин, осуществляется нервами S2–S4.

Женские наружные половые органы включают лобок, малые и большие половые губы, клитор, преддверие влагалища и луковицу преддверия. Лобок представляет собой округлую область жировой ткани, расположенную кпереди от лобкового симфиза. Большие половые губы — две продольно расположенные складки, которые тянутся от лобка к промежности. Каждая из них состоит из жировой ткани, гладких мышц и глубокого мембранозного слоя, называемого фасцией Коллеса, которая продолжается в фасцию Скарпы. Преддверие влагалища — пространство между малыми половыми губами; в нём расположены отверстия влагалища и мочеиспускательного канала. Кровоснабжение наружных половых органов осуществляется верхними поверхностными и глубокими ветвями наружных половых артерий, отходящих от бедренной артерии, и нижними ветвями внутренней половой артерии.

Влагалище представляет собой трубчатый орган из фибромышечной ткани, простирающийся от преддверия до матки. Передняя стенка влагалища поддерживает нижнюю часть мочевого пузыря и мочеиспускательный канал. Верхняя часть задней стенки влагалища отделена от прямой кишки фасцией Денонвилье и брюшиной, образующими прямокишечно-маточное углубление. Кровоснабжение влагалища осуществляется непарными влагалищными артериями — ветвями маточной артерии, отходящей от внутренней подвздошной артерии. Они проходят вдоль передней и задней стенок влагалища. Венозный отток осуществляется через влагалищные вены, впадающие во внутренние подвздошные вены. Лимфатические сосуды впадают во внутренние и наружные подвздошные, а также поверхностные паховые лимфатические узлы. Нижняя часть влагалища иннервируется половым нервом, верхняя — нервами S2–S4.

Матка — мышечный орган, расположенный спереди от прямой кишки и сзади от мочевого пузыря. Это подвижный орган, поэтому его положение может меняться в зависимости от наполнения мочевого пузыря и прямой кишки. Стенка матки толстая и мышечная; она состоит из трёх слоёв: внутреннего эндометрия, среднего миометрия и наружной серозной оболочки. Передняя поверхность покрыта брюшиной, которая переходит на мочевой пузырь, образуя пузырно-маточную складку, тогда как брюшина задней поверхности продолжается на прямую кишку, формируя прямокишечно-маточное углубление, или дугласово пространство. Шейка матки сообщается с полостью матки через внутренний маточный зев, а с влагалищным каналом — через наружный маточный зев. Кровоснабжение матки осуществляется маточной артерией. Маточная артерия отходит от внутренней подвздошной артерии и в области широкой связки проходит спереди от мочеточника. Об этом взаимоотношении важно помнить, чтобы избежать повреждения мочеточника при перевязке маточной артерии. Затем артерия входит в матку в области маточно-шеечного соединения. Маточные вены впадают во внутренние подвздошные вены. Лимфатические сосуды дренируются в три группы лимфатических узлов: внутренние подвздошные, наружные подвздошные и запирательные. Иннервация матки осуществляется преимущественно нижним подчревным сплетением.

Маточные трубы простираются от верхней части тела матки, где имеют отверстие в полость матки, до брюшного отверстия, у которого бахромки направляются к яичнику. Маточная труба состоит из четырёх отделов: интрамурального, перешейка, ампулы и воронки. Бахромки представляют собой пальцевидные выросты воронки, направленные к яичнику; они помогают захватывать ооциты после их выхода из яичника. Кровоснабжение маточных труб осуществляется ветвями яичниковых и маточных артерий. Латеральные две трети маточной трубы дренируются через лозовидное сплетение в яичниковые вены. От медиальной части кровь оттекает в маточное сплетение. Лимфа оттекает в парааортальные и внутренние подвздошные лимфатические узлы.

Яичники расположены по обе стороны от матки, близко к боковой стенке таза. Они подвешены в брыжейке яичника — двойной складке брюшины. Яичник состоит из внутреннего мозгового и наружного коркового вещества. Он окружён соединительнотканной капсулой, называемой белочной оболочкой. Подвешивающая связка прикрепляется к верхнелатеральной поверхности яичника и содержит яичниковые сосуды и нервы. Яичниковая связка соединяет нижнемедиальную часть яичника с боковой стенкой матки. Кровоснабжение яичников осуществляется яичниковыми артериями, которые непосредственно отходят от аорты ниже почечных артерий. Вены, отводящие кровь от яичника, образуют лозовидное сплетение, из которого формируется яичниковая вена. Справа она впадает в нижнюю полую вену, слева — в левую почечную вену. Лимфа оттекает в парааортальные лимфатические узлы.

Половой член состоит из четырёх частей: корня, тела, головки и крайней плоти у необрезанных мужчин. Корень прикреплён к лобковой кости двумя подвешивающими связками, которые продолжаются в фасцию Бука. В половом члене имеются два столба эректильной ткани: расположенные спереди два пещеристых тела и расположенное сзади губчатое тело. В дистальной части губчатое тело расширяется и образует головку полового члена. У необрезанных мужчин головка покрыта крайней плотью. Кожа тела полового члена подвижна из-за отсутствия соединений с подлежащей фасцией, тогда как кожа головки неподвижна вследствие прикрепления к подлежащей белочной оболочке. Под кожей полового члена расположена dartos-фасция, а глубже — более плотная фасция Бука. Фасция Бука покрывает оба пещеристых тела и разделяется, охватывая губчатое тело. Кровоснабжение пещеристых тел осуществляется половой артерией — ветвью внутренней половой артерии. Половая артерия имеет три основные ветви, кровоснабжающие половой член: пещеристую, луковично-губчатую и дорсальную артерии полового члена. Важно учитывать, что ход и ветвление этих артерий весьма вариабельны. Отток крови от полового члена осуществляется через три венозные системы: поверхностную, промежуточную и глубокую. Поверхностная система расположена в dartos-фасции и образует единственную поверхностную дорсальную вену. Она находится непосредственно под dartos-фасцией и в конечном итоге впадает в большую подкожную вену. Промежуточный отток осуществляется через огибающие и глубокие дорсальные вены, расположенные внутри фасции Бука и глубже неё; они впадают в предстательное сплетение. Глубокая система дренирует проксимальную треть полового члена через глубокие и ножковые пещеристые вены, которые в конечном итоге впадают во внутреннюю половую вену. Лимфа оттекает в поверхностные и глубокие паховые, а также внутренние подвздошные лимфатические узлы. Головка полового члена наиболее чувствительна; её чувствительная иннервация осуществляется дорсальным нервом полового члена. Дорсальный нерв проходит глубже фасции Бука по обе стороны от глубокой дорсальной вены. Парасимпатическая и симпатическая иннервация пещеристых тел осуществляется пещеристым нервом, отходящим от тазового сплетения.

Мошонка представляет собой двухкамерный мешок, состоящий из нескольких слоёв тканей и содержащий яички, семявыносящие протоки и придатки яичек. Слои мошонки включают кожу, dartos-мышцу, семенную фасцию, фасцию мышцы, поднимающей яичко, и внутреннюю семенную фасцию. Dartos-фасция продолжается в фасцию Коллеса промежности и dartos-фасцию полового члена. Яичко фиксируется в мошонке направляющей связкой. Артериальное кровоснабжение осуществляется наружной половой артерией, отходящей от бедренной артерии, мошоночными ветвями внутренней половой артерии и кремастерными ветвями нижней надчревной артерии. Венозный отток соответствует артериальному кровоснабжению. Лимфа оттекает в поверхностные паховые лимфатические узлы на стороне поражения. Иннервация осуществляется подвздошно-паховым нервом (L1), бедренно-половым нервом (L1, L2), задними мошоночными ветвями промежностного нерва (S2–S4) и промежностной ветвью заднего кожного нерва бедра (S1–S3).

Яички подвешены в мошонке семенным канатиком; левое яичко располагается ниже правого. Внутри яичка находятся извитые семенные канальцы, в которых происходит сперматогенез. Яичко заключено в капсулу, состоящую из трёх оболочек: сосудистой оболочки, расположенной изнутри, белочной оболочки в среднем слое и наружной влагалищной оболочки. Сосудистая оболочка содержит сплетение кровеносных сосудов. Белочная оболочка представляет собой плотный слой, состоящий преимущественно из коллагеновых волокон. Сзади она вдаётся внутрь и образует неполную фиброзную перегородку яичка. Влагалищная оболочка является продолжением влагалищного отростка брюшины; при его незаращении возникает прямое сообщение между брюшной полостью и мошонкой. Кровоснабжение яичка осуществляется несколькими артериями. Яичковая артерия кровоснабжает около двух третей яичка. Оставшаяся треть получает кровь из небольших артерий, включая артерию семявыносящего протока и кремастерные артерии. Яичковая артерия отходит от аорты. Артерия семявыносящего протока отходит от верхней пузырной артерии, а кремастерная артерия является ветвью нижней надчревной артерии. Венозный отток от яичка осуществляется в лозовидное сплетение, из которого формируется единственная вена: справа она впадает в нижнюю полую вену, слева — в левую почечную вену. Лимфатические сосуды преимущественно дренируются в межаортокавальные и паракавальные лимфатические узлы. Симпатическая иннервация осуществляется нервом T10; чувствительная иннервация — нервами T10 и бедренно-половым нервом (L1, L2).

Анатомия мочевого пузыря Анатомия мочеиспускательного канала Анатомия влагалища, матки и яичников Анатомия полового члена, мошонки и яичек