Энофтальм

Энофтальм определяется как смещение глазного яблока кзади в переднезадней плоскости орбиты, создающее клиническое впечатление запавшего глаза (см. Орбита, вид спереди). Это клинический признак, а не диагноз, указывающий на нарушение равновесия между структурами орбиты. В норме глазное яблоко занимает стабильное положение в орбитальной полости, которое поддерживается балансом костных стенок орбиты, орбитальной жировой клетчатки, наружных мышц глаза, соединительнотканных перегородок и сосудистых компонентов. Нарушение этого анатомического равновесия — вследствие травмы, воспаления, инфекции, врожденных аномалий или дегенеративных процессов — может приводить к смещению глазного яблока. Выявление энофтальма дает важную клиническую подсказку о локальной и системной патологии, поражающей орбиту. Необходимо отличать его от псевдоэнофтальма, при котором кажущееся заднее положение глазного яблока обусловлено структурной асимметрией или патологией глаза. Частыми причинами псевдоэнофтальма являются микрофтальм, фтизис глазного яблока и анофтальмическая орбита, при которых малое или отсутствующее глазное яблоко создает ложное впечатление кзаднего смещения. Имитировать энофтальм могут также аномалии положения глазного яблока, такие как гиперглобус, гипоглобус, эзоглобус или экзоглобус, а также контралатеральный проптоз. Точное различение истинного и ложного энофтальма имеет решающее значение для правильной диагностики и ведения. Клинически энофтальм проявляется кзади смещенным глазным яблоком, нередко в сочетании с выраженной верхней слезной бороздой и запавшим периорбитальным контуром. Положение век может страдать по-разному, включая птоз, ретракцию или лагофтальм, а в тяжелых случаях возникают такие функциональные нарушения, как диплопия, ограничение подвижности глаза или нарушение смыкания век. Противоположный клинический признак — проптоз, или экзофтальм, определяемый как смещение глазного яблока кпереди. Хотя проптоз часто более заметен из-за косметической выраженности, энофтальм обычно развивается постепенно и может оставаться незамеченным до появления функциональных или эстетических осложнений. С анатомической точки зрения орбита представляет собой пирамидальную полость, образованную лобной, скуловой, верхнечелюстной, решетчатой, слезной, клиновидной и небной костями. Орбитальная полость содержит глазное яблоко, наружные мышцы глаза, жировую ткань, нейроваскулярные структуры и фасциальные перегородки, которые вместе амортизируют и стабилизируют глаз. Примерно 40% объема орбиты приходится на жир — важный фактор, определяющий положение глазного яблока. Целостность стенок орбиты и объем мягких тканей вместе определяют проекцию глаза. Патофизиологию энофтальма можно разделить на 3 основные механизма: потерю или атрофию орбитального жира, структурное увеличение костной орбиты и фиброз или рубцевание мягких тканей орбиты с оттяжением глазного яблока кзади. Посттравматический энофтальм — одна из наиболее частых приобретенных форм; он обычно возникает при взрывных переломах нижней стенки или медиальной стенки орбиты. Грыжевое выпячивание орбитального жира в прилежащие пазухи увеличивает эффективный объем орбиты и смещает глазное яблоко кзади. Хронический гайморит, также называемый синдромом «тихой» верхнечелюстной пазухи, может вызывать прогрессирующее вогнутое втяжение дна орбиты и приводить к спонтанному энофтальму при отсутствии явной травмы. Воспалительные и инфекционные процессы также могут изменять анатомию орбиты. Хроническая гранулематозная болезнь, орбитальная псевдоопухоль и поствоспалительный фиброз могут вызывать контрактуру периорбитальных тканей и рубцевание, фиксируя глазное яблоко. К ятрогенным причинам относятся атрофия жира и фиброз, индуцированные лучевой терапией, что нередко наблюдается после облучения орбиты по поводу таких опухолей, как ретинобластома или карцинома носоглотки. Прогрессирующая гемифациальная атрофия (синдром Парри — Ромберга) и склеродермия могут вызывать локальную потерю орбитальных тканей, способствуя одностороннему энофтальму. Врожденные и пороки развития также вносят вклад в развитие энофтальма. Микрофтальм и краниофациальные мальформации, такие как синдромы Крузона или Аперта, могут приводить к асимметричному положению глазных яблок. В этих случаях кажущийся энофтальм обусловлен дисморфией костей орбиты или уменьшением размера глазного яблока, а не истинным кзади смещением. Послеоперационная и постэнуклеационная контрактура орбитальной полости также может имитировать энофтальм из-за недостаточной поддержки протезом или рубцевания мягких тканей. Естественное течение энофтальма в основном определяется его причиной. В травматических случаях он может становиться заметным через недели или месяцы после первичного повреждения по мере уменьшения отека и ремоделирования тканей. При воспалительных или дегенеративных причинах процесс обычно прогрессирует медленно, а постепенная потеря орбитального жира или фиброз приводит к нарастанию асимметрии. Раннее распознавание и вмешательство критически важны, поскольку хронический энофтальм может приводить к вторичным изменениям, включая фиброз наружных мышц глаза, рестриктивное косоглазие и деформацию объема орбиты, что осложняет реконструктивное лечение. Клиническая оценка требует тщательного осмотра симметрии лица в разных направлениях взора и измерения с помощью экзофтальмометрии. Разница более 2 мм между глазами обычно считается значимой. Пальпация краев орбиты может выявить ступенчатые деформации при посттравматических случаях, а оценка подвижности глаза позволяет определить вовлечение наружных мышц. Визуализация, особенно высокоразрешающая компьютерная томография, дает подробную информацию о целостности стенок орбиты, распределении жира и морфологии мышц. Магнитно-резонансная томография обеспечивает лучшее разрешение мягких тканей, помогая отличить атрофию жира, фиброз и инфильтративные поражения. Для сопоставления клинических находок с рентгенологическими данными необходимо детальное знание анатомии орбиты. Нижняя стенка орбиты, тонкая и прилежащая к верхнечелюстной пазухе, является наиболее частым местом травматических дефектов. Медиальная стенка, образованная бумажной пластинкой решетчатой кости, также уязвима. Увеличение этих стенок повышает объем орбитальной полости, и даже небольшие изменения объема могут существенно менять положение глазного яблока из-за ограниченного пространства орбиты. Напротив, уменьшение объема ретробульбарных мягких тканей, особенно жировой клетчатки, приводит к кзаднему смещению глазного яблока без костных изменений. Патология орбиты, влияющая на энофтальм, весьма разнообразна. Воспалительные и инфекционные процессы могут распространяться из соседних пазух, особенно верхнечелюстной и решетчатой, вызывая остеолиз и ремоделирование стенок орбиты. Злокачественные новообразования, такие как метастатическая карцинома или орбитальная лимфома, могут вызывать резорбцию кости и фиброз, косвенно способствуя развитию энофтальма. Инфильтративные процессы, прежде всего тиреоидная орбитопатия, обычно вызывают проптоз, но в фиброзной фазе могут приводить и к вторичному энофтальму. Энофтальм имеет значимые функциональные и эстетические последствия. Запавший вид глаза в сочетании с асимметрией контура век может вызывать психологический дистресс и застенчивость. В функциональном отношении измененное положение глазного яблока нарушает бинокулярное зрение, ограничивает подвижность глаза и расстраивает динамику слезной пленки, предрасполагая к экспозиционной кератопатии. Лагофтальм и неполное смыкание век усугубляют поражение поверхности глаза, особенно при сопутствующей дисфункции лицевого нерва или рубцовых изменениях век.Image