Рекомендации ISPD по оценке дисфункции брюшинной мембраны у взрослых: классификация, измерение, интерпретация и обоснование вмешательства

РЕКОМЕНДАЦИЯ 1: При подборе индивидуального режима диализа или планировании перехода на другой метод лечения (например, автоматизированный перитонеальный диализ (ПД) или гемодиализ) следует использовать патофизиологическую классификацию дисфункции брюшинной мембраны, связывающую механизмы нарушений с функциональными характеристиками. Решение необходимо принимать совместно с пациентом, получающим ПД, с учётом его индивидуальных обстоятельств и целей лечения. Патофизиологическая классификация: практический пункт.

РЕКОМЕНДАЦИЯ 2А: Скорость переноса растворённых веществ через брюшину (PSTR) рекомендуется определять по результатам 4-часового теста перитонеального равновесия (PET), используя креатинин в качестве маркерного вещества и раствор декстрозы/глюкозы в концентрации 2,5%/2,27% или 4,25%/3,86%. Исследование следует проводить на раннем этапе диализа — через 6–12 недель после его начала, — а затем по клиническим показаниям. Выявление высокой скорости переноса растворённых веществ через брюшину: практический пункт; GRADE 1A; практический пункт.

РЕКОМЕНДАЦИЯ 2Б: Высокая PSTR связана с более низкой выживаемостью при ПД. Этот риск отчасти обусловлен снижением ультрафильтрации (УФ) и усилением обратного всасывания жидкости, возникающими при PSTR выше среднего уровня. Снижения итоговой УФ можно добиться, сократив продолжительность обменов с растворами глюкозы, используя раствор полиглюкозы (икодекстрин) и/или назначая растворы с более высокой концентрацией глюкозы. По сравнению с глюкозой применение икодекстрина может улучшить водный статус и уменьшить частоту эпизодов перегрузки жидкостью. Автоматизированный ПД и икодекстрин могут снизить риск смерти, связанный с высокой PSTR. Клинические последствия и способы снижения риска при высокой скорости переноса: GRADE 1A; GRADE 1A; GRADE 1A; практический пункт.

РЕКОМЕНДАЦИЯ 3: УФ легко измерить, и этот показатель служит ценным скрининговым тестом. Недостаточную УФ следует заподозрить, если чистая УФ по результатам 4-часового PET составляет менее 400 мл (при использовании 3,86% глюкозы/4,25% декстрозы) или менее 100 мл (при использовании 2,27% глюкозы/2,5% декстрозы) и/или суточная УФ недостаточна для поддержания адекватного водного статуса. Помимо дисфункции брюшинной мембраны, низкая способность к УФ может быть обусловлена механическими проблемами, утечками или усиленным всасыванием жидкости через брюшину, не связанным с высокой PSTR. Выявление низкой способности к ультрафильтрации: GRADE 1B; практический пункт.

РЕКОМЕНДАЦИЯ 4А: Для диагностики первичной дисфункции брюшинной мембраны, проявляющейся снижением осмотической проводимости для глюкозы, при подозрении на недостаточную УФ к 4-часовому PET следует добавить измерение снижения концентрации натрия через 1 ч после обмена раствором с 3,86% глюкозы/4,25% декстрозы. Снижение концентрации натрия не более чем на 5 ммоль/л и/или коэффициент натриевого просеивания не более 0,03 через 1 ч указывают на недостаточную УФ. GRADE 2B.

РЕКОМЕНДАЦИЯ 4Б: При отсутствии остаточной функции почек это, вероятно, потребует применения гипертонических растворов глюкозы и может стать основанием для перехода на гемодиализ. Приобретённое повреждение брюшинной мембраны, особенно при длительном лечении, должно стать поводом обсудить риск инкапсулирующего перитонеального склероза. Клинические последствия первичной или приобретённой дисфункции брюшинной мембраны: практический пункт.

РЕКОМЕНДАЦИЯ 5: Измерение потери белка через брюшину и внутрибрюшного давления, а также более сложные тесты для оценки осмотической проводимости и «лимфатического» всасывания не рекомендуются для рутинной клинической практики, но сохраняют ценность в исследованиях. Дополнительные тесты функции брюшинной мембраны: практический пункт.

РЕКОМЕНДАЦИЯ 6: Если ограниченность ресурсов не позволяет проводить стандартные исследования, оценка функции брюшинной мембраны всё равно должна учитываться при ведении пациента; её можно косвенно оценить по суточной УФ в ответ на назначенный режим диализа. Социально-экономические аспекты: практический пункт.