Комплексное ведение случаев детских заболеваний на уровне сообщества в странах с низким и средним уровнем дохода

Введение: В 2018 году основными причинами смерти детей младше пяти лет во всём мире, особенно в странах Африки к югу от Сахары и Южной Азии, были инфекционные заболевания: пневмония (15%), диарея (8%), малярия (5%) и сепсис новорождённых (7%) (UNICEF, 2019). На связанные с питанием факторы приходилось 45% случаев смерти детей младше пяти лет (UNICEF, 2019). Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) и Детский фонд ООН (UNICEF) совместно с другими партнёрами по развитию разработали подход, получивший название «комплексное ведение случаев заболеваний на уровне сообщества» (iCCM), чтобы приблизить медицинскую помощь детям к месту их проживания. В рамках iCCM непрофессиональные медицинские работники оказывают на уровне сообщества, то есть вне медицинских учреждений, комплексную помощь детям младше пяти лет при двух или более заболеваниях, включая диарею, пневмонию, малярию, тяжёлую острую недостаточность питания или сепсис новорождённых. Подход предназначен для мест, где доступ к ведению случаев заболеваний в медицинских учреждениях ограничен (ВОЗ/UNICEF, 2012).

Цель: Оценить влияние стратегии iCCM на охват надлежащим лечением детских заболеваний, оказываемым соответствующим медицинским работником; качество помощи; нагрузку на медицинские учреждения и тяжесть заболеваний у поступающих туда детей; смертность; нежелательные явления; а также охват обращениями за медицинской помощью детей младше пяти лет в странах с низким и средним уровнем дохода.

Методы: 7 ноября 2019 года мы провели поиск в CENTRAL, MEDLINE, Embase и CINAHL; 8 ноября 2019 года — в Virtual Health Library; 5 декабря 2018 года — в Popline; 22 марта 2019 года — ещё в трёх базах данных; 8 ноября 2019 года — в двух реестрах клинических исследований. Мы также проверили списки литературы, выполнили поиск цитирующих публикаций и связались с авторами исследований, чтобы выявить дополнительные работы.

Критерии отбора: В обзор включали рандомизированные контролируемые исследования (РКИ), кластерные РКИ, контролируемые исследования до и после, исследования прерванных временных рядов и исследования с повторными измерениями. В них стандартный подход ВОЗ/UNICEF iCCM (или его местная адаптация), охватывающий не менее двух заболеваний, сравнивали с обычной помощью в медицинских учреждениях — с ведением случаев одного заболевания на уровне сообщества или без него. Включали исследования, в которых оценивали охват надлежащим лечением детских заболеваний, оказываемым соответствующим медицинским работником; качество помощи; нагрузку на медицинские учреждения и тяжесть заболеваний у поступающих туда детей; смертность; нежелательные явления; охват обращениями за медицинской помощью детей младше пяти лет в странах с низким и средним уровнем дохода.

Сбор и анализ данных: Не менее двух авторов обзора независимо друг от друга отбирали публикации по аннотациям и полным текстам, а также извлекали данные с помощью стандартизированной формы, адаптированной из формы сбора данных EPOC Good Practice. Разногласия разрешали путём обсуждения или, при необходимости, с привлечением третьего автора обзора, не участвовавшего в первоначальном отборе. При необходимости мы обращались к авторам исследований за разъяснениями или дополнительными сведениями. Для дихотомических исходов приводили отношения рисков (RR), а для времени до наступления события — отношения рисков (HR) с 95% доверительными интервалами (ДИ); по возможности оценки корректировали с учётом кластеризации. По возможности использовали оценки эффекта из основного анализа, представленного исследователями. Результаты рандомизированных исследований и исследований других типов анализировали отдельно. Достоверность доказательств оценивали по системе GRADE.

Основные результаты: В обзор включили семь исследований: три кластерных РКИ и четыре контролируемых исследования до и после. Шесть исследований были проведены в странах Африки к югу от Сахары, одно — в Южной Азии. Компоненты и ресурсы iCCM в этих исследованиях были в целом сходными, однако подготовка и направление работников (например, оплата труда сотрудников iCCM), а также системные меры (например, совершенствование информационных систем) заметно различались. По сравнению с обычной помощью в медицинских учреждениях влияние iCCM на охват надлежащим лечением любого заболевания, входящего в программу, со стороны соответствующего медицинского работника остаётся неопределённым (RR 0,96; 95% ДИ 0,77–1,19; два контролируемых исследования до и после, 5898 детей; доказательства очень низкой достоверности). iCCM, вероятно, практически не влияет на неонатальную смертность (HR 1,01; 95% ДИ 0,73–1,28; два исследования, 65 209 детей; доказательства низкой достоверности). Влияние iCCM на младенческую смертность (HR 1,02; 95% ДИ 0,83–1,26; два исследования, 60 480 детей; доказательства очень низкой достоверности) и смертность детей младше пяти лет (HR 1,18; 95% ДИ 1,01–1,37; одно исследование, 4729 детей; доказательства очень низкой достоверности) остаётся неопределённым. iCCM, вероятно, увеличивает на 68% охват обращениями к соответствующему медицинскому работнику по поводу любого заболевания, входящего в программу (RR 1,68; 95% ДИ 1,24–2,27; два исследования, 9853 ребёнка; доказательства умеренной достоверности). Ни в одном исследовании этого сравнения не оценивали качество помощи, тяжесть заболеваний или нежелательные явления. По сравнению с обычной помощью в медицинских учреждениях в сочетании с ведением малярии на уровне сообщества влияние iCCM на охват надлежащим лечением любого заболевания, входящего в программу, со стороны соответствующего медицинского работника остаётся неопределённым (доказательства очень низкой достоверности). iCCM, возможно, практически не влияет на охват обращениями к соответствующему медицинскому работнику по поводу любого заболевания, входящего в программу (RR 1,06; 95% ДИ 0,97–1,17; одно исследование, 811 детей; доказательства низкой достоверности). Ни в одном исследовании этого сравнения не оценивали качество помощи, нагрузку на медицинские учреждения, тяжесть заболеваний у поступающих туда детей, смертность или нежелательные явления.

Выводы авторов: iCCM, вероятно, повышает охват обращениями к соответствующему медицинскому работнику по поводу заболеваний, входящих в программу. Представленные данные подчёркивают, что необходимо не ограничиваться подготовкой и направлением работников iCCM: важно ценить их труд, укреплять системы здравоохранения и вовлекать местные сообщества.