Недостаточность аккомодации

Наука о зрении изучает физические свойства света, в том числе его преломление в различных биологических оптических средах, прежде всего в роговице и хрусталике. Дополнительную информацию см. в справочном материале StatPearls «Сферический эквивалент». Чёткость зрения на разных расстояниях обеспечивается аккомодацией — способностью фокусировать падающие световые лучи за счёт изменения работы цилиарной мышцы и хрусталика. Для сохранения одиночного бинокулярного зрения необходимо поддерживать бифовеальную фиксацию благодаря хорошо согласованным движениям вергенции. Чёткость зрения на разных расстояниях обеспечивается аккомодацией — способностью фокусировать падающие световые лучи за счёт изменения работы цилиарной мышцы и хрусталика. Дополнительную информацию см. в справочном материале StatPearls «Анатомия головы и шеи: центральная ямка сетчатки глаза». Общая преломляющая сила глаза обычно составляет 58–60 диоптрий (D), причём на роговицу приходится 75–80% от этой величины. Таким образом, при нормальных физиологических условиях и отсутствии пресбиопии хрусталик может обеспечивать 12–15 D преломляющей силы. Аккомодация — адаптивный нервно-глазной рефлекс, позволяющий сохранять чёткость зрения при изменении расстояния до зрительных объектов. Этот рефлекс тесно связан с вегетативной нервной системой, в частности с парасимпатическими медиаторами, высвобождаемыми в цилиарном теле. Парасимпатическая стимуляция повышает тонус цилиарной мышцы и расслабляет волокна цинновой связки, вследствие чего хрусталик становится более выпуклым. Основным сигналом обратной связи, запускающим аккомодационный ответ, служит размытость изображения. При эмметропии глаза приспосабливаются к возрастающей потребности в аккомодации по мере приближения объекта к ближайшей точке аккомодации; по мере приближения к дальней точке аккомодационная потребность значительно уменьшается. В норме физиологические рефлексы глаза — аккомодация, конвергенция и миоз — возникают одновременно, обеспечивая одиночное чёткое бинокулярное зрение при работе на близком расстоянии. Все три реакции опосредуются различными эфферентными путями третьего черепного нерва и вместе образуют ближнюю синкинетическую триаду. Недостаточность этих ближних рефлексов нередко предшествует развитию нарушения бинокулярного зрения, особенно при взгляде вблизи. Связь между аккомодацией и конвергенцией обычно оценивают по отношению аккомодационной конвергенции к аккомодации (AC/A). Это отношение может быть низким, нормальным или высоким. Значение AC/A позволяет точнее классифицировать нарушения бинокулярного зрения при клиническом обследовании. Согласно классификации аккомодационных нарушений Duke–Elder, выделяют: недостаточность аккомодации; избыточную аккомодацию, подтипом которой считают аккомодационный спазм. Дополнительную информацию см. в справочном материале StatPearls «Избыточная аккомодация»; инертность аккомодации; неустойчивую аккомодацию; нарушение гибкости аккомодации. В этом материале подробнее рассматривается недостаточность аккомодации. Недостаточность аккомодации — это нарушение бинокулярного зрения, характеризующееся сниженной способностью фокусировать изображение при работе на близком расстоянии. При этом аккомодационный рефлекс недостаточно отвечает на зрительную нагрузку вблизи. Соотношение выражается формулами: F (в см) = 100/D или D = 1/F (в м), где F — фокусное расстояние в сантиметрах, а D — оптическая сила в диоптриях. Например, при условном рабочем расстоянии 20 см для чёткого зрения требуется около 100/20 = 5 D аккомодации цилиарно-хрусталикового механизма.

Наука о зрении изучает оптические свойства света при его прохождении через среды глаза, главным образом роговицу и хрусталик, благодаря чему изображение фокусируется на сетчатке. Чёткость зрения на разных расстояниях обеспечивается динамическим процессом аккомодации: глаз меняет свою преломляющую силу в ответ на изменение расстояния до объекта. В эмметропическом глазу общая оптическая сила в среднем составляет около 58–60 D, причём роговица обеспечивает примерно 75–80% этой преломляющей силы. На хрусталик приходится оставшаяся изменяющаяся составляющая: у пациентов без пресбиопии его аккомодационные возможности составляют около 12–15 D. Благодаря этой изменяющейся составляющей глаз может регулировать преломляющую силу и точно фокусировать изображение на центральной ямке — области наибольшей остроты зрения. Аккомодация — адаптивный нервный рефлекс, опосредованный главным образом парасимпатической иннервацией. Основным сигналом обратной связи служит размытость изображения на сетчатке: она активирует ядро Эдингера—Вестфаля, после чего импульсы проходят по глазодвигательному нерву к ресничному узлу, а затем к цилиарной мышце. Парасимпатическая стимуляция повышает тонус цилиарной мышцы, снижает натяжение волокон цинновой связки и позволяет хрусталику принять более выпуклую форму, увеличивая его преломляющую силу. Аккомодация происходит одновременно с конвергенцией и сужением зрачков; вместе эти реакции образуют ближнюю синкинетическую триаду. Согласованность ближних реакций необходима для сохранения одиночного чёткого бинокулярного зрения при выполнении зрительных задач на близком расстоянии. По мере приближения объекта к ближайшей точке аккомодации потребность в аккомодации возрастает, а по мере приближения к дальней точке — уменьшается. Согласно оптическому соотношению, аккомодационная потребность в диоптриях равна обратной величине фокусного расстояния в метрах. Например, при рабочем расстоянии 20 см требуется около 5 D аккомодационного усилия. Дополнительную информацию см. в справочном материале StatPearls «Физиология аккомодации». Физиологическую связь между аккомодацией и конвергенцией количественно оценивают с помощью отношения аккомодационной конвергенции к аккомодации (AC/A). Оно отражает величину конвергенции, вызываемой одной диоптрией аккомодации, и служит важным клиническим параметром при оценке бинокулярного зрения. Низкое, нормальное или высокое значение AC/A помогает классифицировать нарушения бинокулярного зрения и объяснять характер симптомов при работе вблизи. Для эффективного зрения необходимы не только достаточная амплитуда аккомодации, но и согласованная работа систем аккомодации и вергенции. Исторически аккомодационные нарушения классифицируют по Duke–Elder; к ним относят недостаточность аккомодации, избыточную аккомодацию (в том числе аккомодационный спазм), инертность аккомодации, неустойчивую аккомодацию и нарушение гибкости аккомодации. Недостаточность аккомодации — клинически значимое функциональное нарушение, характеризующееся снижением амплитуды аккомодации ниже ожидаемой для возраста. Её диагностируют, если цилиарно-хрусталиковый механизм не способен создать достаточную преломляющую силу для работы вблизи; обычно амплитуда аккомодации при этом как минимум на 2 D ниже возрастной нормы. Дополнительную информацию см. в справочном материале StatPearls «Недостаточность аккомодации». С возрастом амплитуда аккомодации постепенно снижается вследствие склерозирования хрусталика и уменьшения эластичности его капсулы, что в конечном итоге приводит к пресбиопии. Недостаточность аккомодации отличается от физиологической пресбиопии тем, что возникает преждевременно или выражена сильнее, чем можно ожидать для данного возраста. Согласно результатам недавних исследований, чаще всего она встречается у детей школьного возраста, подростков и молодых взрослых, особенно при длительной зрительной нагрузке вблизи, например во время учебного чтения или использования цифровых устройств. Нарушение также может возникать после системного заболевания, длительного стресса, лёгкой черепно-мозговой травмы или при дисбалансе вегетативной нервной системы. К симптомам относятся затуманивание зрения вблизи, астенопия, головная боль в лобной области, снижение выносливости при чтении, трудности с удержанием внимания при работе вблизи и иногда диплопия при сопутствующем нарушении вергенции. Пациенты могут избегать чтения и работы с цифровыми устройствами; у детей это нарушение могут ошибочно принимать за невнимательность или недостаточную успеваемость. При этом острота зрения вдаль часто остаётся нормальной, что способствует позднему выявлению. В основе патофизиологии недостаточности аккомодации лежит несоответствие между аккомодационной потребностью и аккомодационным резервом. Для комфортной продолжительной работы вблизи в качестве функционального резерва должна быть доступна примерно половина измеренной амплитуды аккомодации. Когда нагрузка приближается к величине резерва или превышает её, возникают зрительное утомление и симптомы. Следовательно, недостаточность аккомодации — это не просто снижение амплитуды, а неспособность аккомодационной системы поддерживать достаточную оптическую силу с учётом зрительной и профессиональной нагрузки. Итак, недостаточность аккомодации — это нарушение бинокулярного зрения, при котором амплитуда аккомодации снижена относительно возрастной нормы и нарушена способность долго сохранять чёткость зрения вблизи. Это расстройство цилиарно-хрусталикового механизма, опосредованного парасимпатической нервной системой, в контексте взаимодействия аккомодации и вергенции. Понимание анатомических, физиологических и функциональных особенностей этого нарушения необходимо для точной диагностики и эффективного ведения пациентов, особенно при высокой зрительной нагрузке вблизи.