Руководство по разумной и надлежащей помощи в отделении неотложной помощи 3 (GRACE-3): острое головокружение и вертиго в отделении неотложной помощи

Третье руководство Общества академической медицины неотложных состояний по разумной и надлежащей помощи в отделении неотложной помощи (GRACE-3) посвящено ведению взрослых пациентов с острым головокружением и вертиго в отделении неотложной помощи. Междисциплинарная группа разработчиков руководства использовала подход GRADE для оценки достоверности доказательств и силы рекомендаций по пяти вопросам, касающимся взрослых пациентов с острым головокружением продолжительностью менее 2 недель. Руководство предназначено для взрослых пациентов, обратившихся в отделение неотложной помощи с острым головокружением или вертиго. Группа сформулировала 15 рекомендаций, основанных на доказательствах и учитывающих время возникновения и провоцирующие факторы головокружения, но признаёт существование альтернативных диагностических подходов, например протокола STANDING, а также оценки нистагма в сочетании с неустойчивостью при ходьбе или наличием сосудистых факторов риска. Основная рекомендация: (1) врачам отделений неотложной помощи необходимо пройти обучение методам физикального обследования у постели больного с острым вестибулярным синдромом (ОВС; HINTS), а также диагностическим и лечебным манёврам при доброкачественном пароксизмальном позиционном головокружении (ДППГ; проба Дикса—Холлпайка и манёвр Эпли). Для различения центральных и периферических причин ОВС рекомендуется: (2) использовать HINTS у пациентов с нистагмом, если врач обучен этой методике; (3) проводить пробу с потиранием пальцев, чтобы дополнительно помочь исключить инсульт у пациентов с нистагмом; (4) оценивать выраженность неустойчивости при ходьбе у пациентов без нистагма; (5) не выполнять компьютерную томографию (КТ) головного мозга; (6) не использовать магнитно-резонансную томографию (МРТ) в качестве рутинного исследования первой линии, если доступен врач, обученный методике HINTS; (7) использовать МРТ для подтверждения диагноза при центральном или сомнительном результате HINTS. При спонтанном эпизодическом вестибулярном синдроме рекомендуется: (8) выявлять симптомы и признаки ишемии головного мозга; (9) не выполнять КТ; (10) при подозрении на транзиторную ишемическую атаку проводить КТ-ангиографию или МР-ангиографию. При спровоцированном (позиционном) эпизодическом вестибулярном синдроме рекомендуется: (11) проводить пробу Дикса—Холлпайка для диагностики ДППГ заднего полукружного канала; (12) не выполнять КТ; (13) не проводить МРТ рутинно, если отсутствуют атипичные клинические признаки. При диагностированном вестибулярном неврите (14) можно рассмотреть кратковременный курс глюкокортикостероидов. При диагностированном ДППГ заднего полукружного канала (15) следует выполнить манёвр Эпли. По состоянию на 2023 год ясно, что при рутинном применении врачами отделений неотложной помощи без специальной подготовки методика HINTS неточна: отчасти её используют не у тех пациентов, отчасти результаты неправильно интерпретируют. Большинство врачей неотложной помощи не обучались применению HINTS. Поэтому эта методика не является стандартом медицинской помощи ни в юридическом смысле («то, что сделал бы средний врач в сходных обстоятельствах»), ни в обыденном понимании («обычно применяемое врачами в повседневной практике действие»).