Действительно ли пациенты с низким риском лёгочной артериальной гипертензии получают пользу от стартовой комбинированной терапии? Данные исследования AMBITION

Введение: По результатам исследования AMBITION (амбризентан и тадалафил у пациентов с лёгочной артериальной гипертензией) стартовая комбинированная терапия рекомендована пациентам с низким риском, ранее не получавшим лечения. Однако данные о пользе и переносимости такой тактики в этой группе противоречивы.

Исследовательский вопрос: Действительно ли пациенты с низким риском лёгочной артериальной гипертензии получают пользу от стартовой комбинированной терапии?

Дизайн исследования и методы: На основании данных исходного исследования AMBITION пациентов с лёгочной артериальной гипертензией распределили по группам низкого, промежуточного и высокого риска с использованием шкалы REVEAL 2.0 и инструмента PHORA. Первичной конечной точкой было время до клинического ухудшения (смерть, госпитализация в связи с ухудшением лёгочной артериальной гипертензии или прогрессирование заболевания); наблюдение цензурировали через 1 и 3 года после включения в исследование. Также учитывали побочные эффекты, приведшие к отмене лечения.

Результаты: У пациентов с низким риском по шкалам REVEAL 2.0 и PHORA стартовая комбинированная терапия по сравнению с монотерапией не обеспечивала статистически значимого увеличения времени до клинического ухудшения через 1 и 3 года после включения в исследование. По модели пропорциональных рисков Кокса отношение рисков через 3 года составило 0,40 (95% ДИ 0,15–1,06; P = 0,07) по шкале REVEAL 2.0 и 0,55 (95% ДИ 0,26–1,18; P = 0,12) по инструменту PHORA. Статистически значимого преимущества не выявили и при учёте времени до клинического ухудшения или развития побочных эффектов: отношение рисков через 3 года составило 0,75 (95% ДИ 0,39–1,47; P = 0,4) по шкале REVEAL 2.0 и 0,87 (95% ДИ 0,49–1,54; P = 0,63) по инструменту PHORA. У пациентов с низким риском, получавших стартовую комбинированную терапию, побочные эффекты возникали чаще, однако различия не были статистически значимыми по обеим системам оценки. Напротив, у пациентов с промежуточным или высоким риском стартовая комбинированная терапия обеспечивала статистически значимое преимущество по каждой конечной точке независимо от учёта побочных эффектов.

Интерпретация: Результаты анализа позволяют предположить, что перед назначением стартовой комбинированной терапии некоторым пациентам с низким риском может потребоваться дополнительная стратификация с использованием других методов, особенно если учитывать вероятность побочных эффектов. Прежде чем рассматривать изменение действующих рекомендаций, эту гипотезу необходимо проверить в проспективных исследованиях.