Туляремия: 30-летний опыт наблюдения 88 случаев

На основании собственного опыта наблюдения 88 случаев и обзора англоязычной литературы мы рассмотрели клинические, патофизиологические и эпидемиологические аспекты туляремии. Туляремию можно разделить на два синдрома — язвенно-бубонный и тифоидный. Такая дихотомия упрощает прежнюю номенклатуру и подчёркивает недостаточно изученные проявления тифоидной формы. Клиническая картина позволяет предположить, что эти два синдрома отражают различия в реакции организма. При язвенно-бубонной туляремии возбудитель, по-видимому, эффективно локализуется благодаря выраженной воспалительной реакции. Пневмония развивается реже, прогноз благоприятный. При тифоидной форме местные признаки немногочисленны, пневмония встречается чаще, а летальность без лечения значительно выше, что указывает на недостаточность реакции организма. Francisella tularensis — чрезвычайно вирулентный возбудитель, способный вызвать инфекцию при подкожном введении всего 10 микроорганизмов. В течение инкубационного периода продолжительностью 3–6 дней в очаг сначала поступают полиморфноядерные лейкоциты, затем макрофаги. Гранулоциты не способны уничтожить возбудитель без опсонизирующих антител, поэтому основную роль в защите организма играет клеточный иммунитет. Через 1–2 недели после инфицирования выраженный Т-лимфоцитарный ответ можно выявить in vitro с помощью тестов бласттрансформации лимфоцитов и in vivo с помощью внутрикожной пробы, которая, к сожалению, коммерчески недоступна. Гуморальный иммунитет, часто используемый для диагностики, формируется на 2–3-й неделе заболевания. Клеточный иммунитет сохраняется длительно, что объясняет частое повторное развитие локализованной формы при повторном контакте с возбудителем. Симптомов, позволяющих отличить язвенно-бубонный синдром от тифоидного, нет. Расхождение между частотой пульса и температурой тела наблюдается менее чем у половины пациентов. Локализация язв и увеличенных лимфатических узлов позволяет предположить вероятный тип переносчика: поражения верхних конечностей чаще связаны с млекопитающими, а поражения головы, шеи и нижних конечностей — с членистоногими. Фарингит, перикардит и пневмония могут осложнять течение обоих синдромов, хотя пневмония значительно чаще развивается при тифоидной форме. Часто наблюдается обычно лёгкий гепатит; иногда возникает узловатая эритема. Специфических лабораторных тестов, характеризующих туляремию, нет, а выделить возбудитель в культуре часто трудно из-за особых требований Francisella tularensis к условиям роста и неспособности многих клинических лабораторий работать с опасным возбудителем. (Аннотация сокращена до 400 слов.)