Польза и вред прекращения антимикробной терапии под контролем прокальцитонина или С-реактивного белка у взрослых пациентов с сепсисом в критическом состоянии: систематический обзор и сетевой метаанализ

Цель: При лечении сепсиса антибиотики необходимы, однако их чрезмерное применение повышает риск развития антибиотикорезистентности. В недавних рекомендациях предложено использовать прокальцитонин для определения срока отмены антибиотиков, но убедительных доказательств пока недостаточно. Кроме того, возникли опасения, что такая тактика повышает риск рецидива. Оптимальный протокол и различия между контролем прокальцитонина и широко применяемого С-реактивного белка (СРБ) также не определены. Целью исследования было сравнить эффективность и безопасность прекращения антибиотикотерапии под контролем прокальцитонина или СРБ со стандартной тактикой при сепсисе.

Методы: Систематический поиск проведён в базах PubMed, Embase, CENTRAL, Igaku Chuo Zasshi, ClinicalTrials.gov и Международной платформе регистрации клинических исследований Всемирной организации здравоохранения. В обзор включали рандомизированные контролируемые исследования с участием взрослых пациентов с сепсисом, находившихся в отделениях интенсивной терапии. Проведены систематический обзор и сетевой метаанализ. Достоверность доказательств оценивали по методике GRADE.

Результаты: В обзор вошли 18 исследований с участием 5023 человек. Тактики, основанные на контроле прокальцитонина и СРБ, сокращали продолжительность антибиотикотерапии соответственно на 1,89 дня (95% ДИ от −2,30 до −1,47) и 2,56 дня (95% ДИ от −4,21 до −0,91); достоверность доказательств была низкой или умеренной. При контроле прокальцитонина сокращение продолжительности терапии сохранялось в подгруппах с меньшей исходной длительностью антимикробной терапии (7–10 дней) и у пациентов с сепсисом согласно критериям Sepsis-3; эффект был выраженнее при пороговом значении прокальцитонина «0,5 мкг/л и снижение на 80%». Если в первые 10 дней мониторинг проводили менее чем в половине дней, пользы не выявлено. Тактика под контролем прокальцитонина снижала смертность на 27 случаев на 1000 участников (95% ДИ от 45 до 7 случаев); эффект был выраженнее при сепсисе согласно критериям Sepsis-3. При контроле СРБ различий в смертности не было. Ни одна из тактик не приводила к статистически значимому повышению частоты рецидивов; достоверность доказательств была очень низкой или низкой.

Выводы: При сепсисе прекращение антибиотикотерапии под контролем прокальцитонина или СРБ может быть полезным и безопасным. В частности, подтверждена потенциальная польза контроля прокальцитонина при сепсисе согласно критериям Sepsis-3, когда антимикробную терапию проводят более 7 дней. Необходимы хорошо спланированные исследования, посвящённые протоколам мониторинга и рецидивам.