Ключевая роль хирургического лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в диагностике и терапии: алгоритм определения показаний

Хирургическое лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) перешло от облегчения симптомов к радикальному вмешательству. У пациентов высокого риска с патологической кислотной экспозицией (время кислотной экспозиции, AET > 6%), прогрессирующими анатомическими нарушениями (например, грыжей пищеводного отверстия диафрагмы размером ≥ 2 см или изменениями III–IV степени по классификации Hill), а также при необходимости остановить канцерогенез (например, при пищеводе Барретта с дисплазией) антирефлюксная хирургия обеспечивает более высокую долгосрочную эффективность, чем медикаментозная терапия. Показания к операции определяют на основании комплексной оценки анатомических, функциональных факторов и факторов риска. При выраженных анатомических дефектах рекомендуются пластика грыжи и фундопликация; применение биологического сетчатого имплантата при рецидивных грыжах снижает частоту рецидивов до 16,7%. При функциональной декомпенсации решение принимают с учётом объективных показателей рефлюкса (например, более 75 эпизодов рефлюкса за 24 часа). Пациентам с ГЭРБ после бариатрических операций предпочтительно выполнять гастрошунтирование по Ру (контроль рефлюкса достигается в 93% случаев), а при нарушениях моторики (например, при склеродермии) — частичную фундопликацию, чтобы снизить риск дисфагии (отношение шансов [ОШ] = 0,285). Для точного выбора тактики обследование проводят последовательно: эндоскопия → pH-импедансометрия → манометрия высокого разрешения. Объём вмешательства определяют с учётом моторики пищевода: при нормальной моторике выполняют операцию Ниссена, а пожилым пациентам и пациентам с неэффективной моторикой пищевода предпочтительно выполнять фундопликацию по Тупе, обеспечивающую более высокую долгосрочную безопасность. Магнитная аугментация нижнего пищеводного сфинктера позволяет 96% пациентов, у которых есть ответ на ингибиторы протонной помпы, но которые не хотят принимать препараты, отказаться от лекарственной терапии. Главное преимущество хирургического вмешательства — одновременное восстановление анатомии и функции, а также препятствование канцерогенезу при пищеводе Барретта (ОШ = 0,41). Этот двойной механизм означает принципиальное изменение подхода к лечению ГЭРБ.