Тактика перехода и отмены терапии второй линии при рецидивирующих формах рассеянного склероза

Введение: Ремиттирующий рассеянный склероз (РРРС) нередко требует смены терапии из-за проблем безопасности, недостаточной эффективности или индивидуальных особенностей пациента. Хотя препараты второй линии, например натализумаб и окрелизумаб, эффективны, данные реальной клинической практики о результатах перехода на другие препараты или отмены лечения ограничены, особенно в различных системах здравоохранения.

Цель: Оценить схемы перехода между препаратами второй линии, причины отмены лечения и клинические и МРТ-показатели через шесть месяцев у пациентов с РРРС, сменивших препарат второй линии или прекративших лечение.

Методы: В больнице Сина в Тегеране (Иран) проведено ретроспективное когортное исследование с участием 338 пациентов с РРРС, которые перешли на другой препарат второй линии или прекратили лечение финголимодом, натализумабом, окрелизумабом или ритуксимабом. Клинические данные и результаты МРТ собирали на исходном этапе — при смене или отмене терапии — и через шесть месяцев. Оценивали частоту обострений, прогрессирование инвалидизации по Расширенной шкале оценки степени инвалидизации (Expanded Disability Status Scale, EDSS) и активность очагов на МРТ. Для статистического анализа применяли парный t-критерий и описательную статистику.

Результаты: Среди 338 пациентов (83,1% женщин; средний возраст — 33,9 года) чаще всего переходили на окрелизумаб (42,3%) или ритуксимаб (33,4%). Основными причинами смены терапии были проблемы безопасности (32,0%), недостаточная эффективность (29,9%), плохая переносимость (13,6%) и планирование беременности (8,9%). В парном анализе баллы EDSS до и после смены терапии сильно коррелировали (r = 0,944; p < 0,001), однако среднее изменение показателя во всей когорте было минимальным и статистически незначимым. В подгруппе пациентов, перешедших с финголимода на окрелизумаб, балл EDSS статистически значимо снизился в среднем на 0,19 (p = 0,019). Кроме того, у 110 пациентов, сменивших лечение исключительно из-за недостаточной эффективности (например, сохраняющихся обострений или плохого контроля симптомов), средний балл EDSS снизился с 2,41 (± 1,74) исходно до 2,16 (± 1,80) через шесть месяцев; средняя разница составила 0,25 (p < 0,001), при этом исходные и последующие значения сильно коррелировали (r = 0,92; p < 0,001).

Выводы: Препараты, приводящие к истощению пула В-клеток, особенно окрелизумаб, могут способствовать уменьшению инвалидизации при активном РРРС, однако для подтверждения стойкого эффекта необходимо более длительное наблюдение. Важно подбирать тактику индивидуально, учитывая эффективность, безопасность и особенности пациента, например риск прогрессирующей мультифокальной лейкоэнцефалопатии и планирование беременности. У большинства пациентов исходный уровень инвалидизации был низким, что может ограничивать обобщение результатов. Тем не менее исследование даёт представление о переходе между препаратами в реальной клинической практике. Для подтверждения отдалённых результатов необходимы более длительные проспективные исследования.