Рекомендации Международной группы по разработке рекомендаций в клинической токсикологии по применению активированного угля при острой пероральной передозировке

Введение: Международная группа по разработке рекомендаций в клинической токсикологии, созданная тремя международными обществами клинической токсикологии, получила задачу разработать рекомендации по лечению отравлений. Рабочая группа по активированному углю в клинической токсикологии подготовила рекомендации по его применению для желудочно-кишечной деконтаминации и усиления выведения токсичных веществ.

Методы: На основании систематического обзора литературы для оценки отобрали 43 токсичных вещества или категории веществ. Формулировки для голосования подготовили по заранее установленной структуре. Степень согласия оценивали с помощью индекса разногласий, определённого методом оценки приемлемости RAND/Калифорнийского университета в Лос-Анджелесе. Для достижения экспертного консенсуса использовали модифицированный метод Дельфи в два раунда.

Результаты: Рабочая группа пришла к выводу, что активированный уголь не следует применять при отравлении мышьяком, цезием, медью, этанолом, метанолом, этиленгликолем, железом, свинцом, литием и метформином. Применение активированного угля целесообразно после приёма антиаритмических препаратов (препараты I и III классов отдельно не рассматривали), β-адреноблокаторов, бупропиона, блокаторов кальциевых каналов, карбамазепина, сердечных гликозидов, хлорохина, кокаина, колхицина, цианида, дапсона, дифенгидрамина, дизопирамида, ингибиторов фактора Xa, ибупрофена, изониазида, ламотриджина, метотрексата, моклобемида, опиоидов, фосфорорганических инсектицидов, парацетамола (ацетаминофена), параквата, фенобарбитала, фенитоина, хинидина и хинина, салицилатов, селективных ингибиторов обратного захвата серотонина, производных сульфонилмочевины, таллия, теофиллина, трициклических антидепрессантов, вальпроевой кислоты, венлафаксина и варфарина. После приёма карбамазепина, парацетамола, параквата, фенобарбитала, салицилатов, таллия, теофиллина, вальпроевой кислоты и верапамила для завершения желудочно-кишечной деконтаминации целесообразно ввести дополнительную дозу активированного угля. Максимальный срок после приёма, в течение которого рекомендуется активированный уголь, различается для разных токсичных веществ и лекарственных форм. С учётом индивидуальной оценки риска при отравлении многими веществами активированный уголь целесообразно применять в течение 6 часов после приёма. Если есть основания предполагать продолжающееся всасывание — например, при образовании фармакобезоара, приёме некоторых препаратов с модифицированным высвобождением или превышении количеством препарата пределов его растворимости, — активированный уголь для желудочно-кишечной деконтаминации можно вводить и позднее 6 часов. Многократное введение активированного угля для усиления выведения целесообразно при отравлении карбамазепином, сердечными гликозидами, колхицином, дапсоном, фенобарбиталом, фенитоином, таллием и теофиллином.

Перед интубацией трахеи для введения активированного угля врач должен сопоставить возможные осложнения и нежелательные явления этой процедуры с ожидаемой токсичностью, которую предполагается предотвратить с помощью угля. Такое решение сложно принять; в этом могут помочь местный токсикологический центр и/или консультация токсиколога у постели больного. Интубация трахеи не является безобидной процедурой и сопряжена с высокой частотой различных нежелательных явлений, включая впервые возникшую гемодинамическую нестабильность, тяжёлую гипоксемию и остановку сердца; у детей они, по-видимому, встречаются чаще. В трёх исследованиях, оценивавших риски интубации трахеи у более чем 2200 пациентов с отравлениями, частота артериальной гипотензии составляла 1,5–11,8%, десатурации — 3,4–7,1%, остановки сердца — 0,4%. По имеющимся данным, риск аспирации после введения активированного угля интубированному пациенту невысок (1–4%). Поэтому при решении об интубации трахеи для введения активированного угля необходимо тщательно учитывать сопутствующие заболевания пациента и ожидаемую токсичность принятого вещества: она должна быть клинически значимой, чтобы оправдать риск интубации. Интубацию трахеи также можно рассмотреть, если могут потребоваться другие методы лечения, например гемодиализ или экстракорпоральное кровообращение, либо транспортировка пациента в другое медицинское учреждение для дальнейшего лечения. Если в таких ситуациях интубацию проводят по другому показанию, соотношение пользы и риска изменяется в пользу введения активированного угля. Для применения интубации трахеи с целью облегчить введение активированного угля приняты следующие положения надлежащей практики. У пациентов, у которых не ожидаются клинически значимые осложнения отравления, не следует проводить интубацию трахеи исключительно ради введения активированного угля. Если интубация трахеи показана по клиническим причинам (например, при нарушении проходимости или незащищённости дыхательных путей, дыхательной недостаточности, выраженном угнетении сознания, рефрактерных судорогах или гемодинамической нестабильности), для желудочно-кишечной деконтаминации активированным углём целесообразно установить назогастральный или орогастральный зонд. При клинически значимом риске развития угрожающей жизни токсичности интубация трахеи может быть оправдана для безопасного проведения желудочно-кишечной деконтаминации, особенно если другие варианты лечения отсутствуют или недоступны. Также принято следующее положение надлежащей практики: не следует устанавливать назогастральный или орогастральный зонд без интубации трахеи исключительно ради введения активированного угля. Применение назогастрального или орогастрального зонда без интубации трахеи для облегчения введения активированного угля:

Обсуждение: Решение о применении активированного угля зависит прежде всего от вида токсичного вещества или веществ, времени после приёма, тяжести имеющихся симптомов или ожидаемых проявлений с учётом принятой дозы и сопутствующих заболеваний пациента, а также доступности антидотов и других методов лечения. Хотя имеющиеся доказательства преимущественно низкого или очень низкого качества, клинические решения всё равно необходимо принимать.

Выводы: Рабочая группа рекомендует применять однократную дозу активированного угля при отравлении отдельными веществами и позднее традиционного срока в 1 час после их приёма. Также предлагается вводить дополнительную дозу активированного угля, чтобы предотвратить дальнейшее всасывание веществ, которые могут длительно оставаться в желудочно-кишечном тракте. Для усиления выведения при отдельных клинических ситуациях также рекомендуется многократное введение активированного угля.