Временная кластеризация случаев рака и гиперплазии эндометрия у женщин, получающих заместительную гормональную терапию и предъявляющих жалобы на внеплановые кровотечения: ретроспективное когортное исследование в системе NHS

Введение: Внеплановые кровотечения у женщин в постменопаузе, получающих заместительную гормональную терапию (ЗГТ), представляют собой распространённую, но недостаточно изученную клиническую проблему. Хотя рак эндометрия выявляется примерно у 9% женщин с необъяснимым постменопаузальным кровотечением, имеющиеся данные о пациентках, получающих ЗГТ, в основном ограничены женщинами моложе 60 лет и короткими курсами терапии. Это создаёт существенный пробел в доказательной базе, особенно применительно к современной клинической практике у женщин всех возрастных групп. Остаётся неясным, требует ли внеплановое кровотечение у женщин, получающих ЗГТ, столь же срочного обследования, как необъяснимое постменопаузальное кровотечение у женщин, не принимающих ЗГТ.

Цель: Определить долю выявленных случаев рака и гиперплазии эндометрия среди женщин в постменопаузе, предъявляющих жалобы на внеплановые кровотечения на фоне ЗГТ, а также изучить возможные связи с режимами ЗГТ и клиническими факторами риска.

Методы: В это ретроспективное наблюдательное исследование вошли 343 женщины в постменопаузе, предъявлявшие жалобы на внеплановые кровотечения на фоне ЗГТ и обследованные в одном специализированном медицинском центре третичного уровня в период с сентября 2023 года по февраль 2024 года. Всем пациенткам выполняли трансвагинальное ультразвуковое исследование и забор материала из эндометрия согласно протоколу учреждения. Для описания результатов применяли методы описательной статистики; дополнительно проводили поисковый анализ возможных факторов риска. Поскольку эта когорта состояла из симптомных пациенток, отобранных для обследования, все доли отражают выявляемость в обследованной группе, а не популяционные оценки заболеваемости.

Результаты: Среди 343 женщин (средний возраст 56,2 ± 7,4 года) выявили девять случаев патологии эндометрия (2,6%): четыре злокачественные опухоли (1,2%), четыре случая гиперплазии эндометрия без атипии (1,2%) и один случай сложной атипической гиперплазии (0,3%). Только пяти пациенткам (1,5%) потребовалось хирургическое лечение. Все четыре случая рака эндометрия соответствовали стадии IA (FIGO 2009; три опухоли 1-й степени и одна — 2-й степени; лимфоваскулярная инвазия отсутствовала), что по классификации FIGO 2023 соответствует стадии IA2mNSMP. Адъювантная терапия не потребовалась ни одной пациентке. Примечательно, что 88,9% всех случаев патологии выявили в течение первых двух лет после начала ЗГТ; среди 45 женщин, получавших системную ЗГТ более пяти лет, патологии эндометрия не обнаружили. Такая временная закономерность ранее не описывалась.

Выводы: В этой ретроспективной когорте NHS, включавшей женщин всех возрастных групп, доля выявленных случаев рака эндометрия среди получавших ЗГТ пациенток с внеплановыми кровотечениями составила 1,2%, а хирургическое лечение потребовалось лишь 1,5% пациенток. Все опухоли были выявлены на ранней стадии (стадия IA по FIGO 2009; стадия IA2mNSMP по FIGO 2023), и адъювантная терапия не потребовалась. Ранее не описанная временная кластеризация патологии в течение первых двух лет после начала ЗГТ позволяет выдвинуть гипотезу, что ранние внеплановые кровотечения могут выявлять уже существующую, а не индуцированную ЗГТ патологию эндометрия. Эти наблюдения служат основанием для выдвижения гипотезы и не должны рассматриваться как доказательство безопасности ЗГТ для эндометрия. Результаты относятся только к симптомным женщинам, обратившимся для обследования, и не могут быть обобщены на бессимптомных пользовательниц ЗГТ. До получения клинически значимых выводов необходима проспективная проверка результатов в более крупных когортах с исходной оценкой состояния эндометрия.

Значимость: (1) В современной когорте NHS, включавшей женщин всех возрастных групп и отражавшей реальную клиническую практику, доля выявленных случаев рака составила 1,2%. (2) Выявлена ранее не описанная временная закономерность: патология кластеризовалась в течение первых двух лет после начала ЗГТ, тогда как у длительно получавших терапию женщин патология не выявлялась (n = 45); это позволяет сформулировать проверяемую гипотезу о различиях между уже существующим и индуцированным ЗГТ заболеванием. (3) Сопоставление стадирования по FIGO 2009 и FIGO 2023 показало, что молекулярная классификация в этой ситуации раннего выявления не дала информации, способной изменить выбор лечения.