Современные и перспективные стратегии снижения экспозиции катехоламинов при септическом шоке

Норадреналин — вазопрессор первой линии при септическом шоке, однако длительное воздействие катехоламинов связано с нежелательными эффектами, что усиливает интерес к стратегиям снижения их применения. В этом обзоре обобщены данные о целесообразности применения катехоламинов, последствиях длительной адренергической стимуляции, а также о существующих и перспективных способах уменьшить их использование. Раннее начало введения норадреналина, в том числе через периферический венозный катетер, сокращает продолжительность гипотензии и снижает потребность в инфузионной терапии. Вместе с тем воздействие катехоламинов может вызывать дозозависимые сердечные, метаболические и иммунологические нарушения. Стратегии, ориентированные на перфузию, — индивидуальный выбор целевого артериального давления и титрование вазопрессоров с учётом времени наполнения капилляров — составляют основу снижения применения катехоламинов. Среди альтернативных вазопрессоров, не обладающих адренергическим действием, вазопрессин уменьшает экспозицию катехоламинов и риск фибрилляции предсердий, а также может оказывать благоприятное влияние на функцию почек. Ангиотензин II можно применять при шоке, рефрактерном к катехоламинам; постфактум-анализы указывают на возможную пользу у пациентов с острым повреждением почек или повышенной концентрацией ренина. Перспективный терапевтический подход — ингибирование циркулирующей дипептидилпептидазы 3 (DPP3), разрушающей ангиотензин II. Кортикостероиды восстанавливают чувствительность к вазопрессорам и ускоряют снижение дозы катехоламинов. Короткодействующие β1-адреноблокаторы демонстрируют обнадёживающие гемодинамические эффекты, однако результаты их применения неоднозначны, что подчёркивает необходимость более точного отбора пациентов. Ещё один подход — метиленовый синий, воздействующий на вазодилататорный путь оксида азота. Наконец, перспективные иммуномодулирующие методы, включая нейтрализацию внеклеточных гистонов и гемоперфузию с полимиксином B при эндотоксиновом фенотипе, направлены на ослабление нарушенного ответа организма, поддерживающего зависимость от вазопрессоров. Наиболее перспективна персонализированная мультимодальная тактика, сочетающая перфузионно-ориентированные целевые показатели, вазопрессоры без адренергического действия и отбор пациентов с учётом фенотипа: она позволяет уменьшить потенциальные последствия адренергической нагрузки, сохраняя тканевую перфузию.