Безопасность ацетилцистеина: обзор случаев ятрогенной передозировки и связанных с ней осложнений

Введение: Ацетилцистеин — стандартный антидот при отравлении ацетаминофеном (парацетамолом); при правильном применении его обычно считают безопасным. Однако в растущем числе описаний случаев сообщается о серьёзных нежелательных последствиях неправильного введения, включая отёк мозга, гемолитико-уремический синдром и смерть. По мере расширения применения ацетилцистеина за пределы лечения передозировки парацетамола возрастает и вероятность ошибок. Цель обзора — систематически оценить опубликованные случаи ятрогенной передозировки ацетилцистеина, охарактеризовать связанные с ней риски, типичные ошибки и исходы.

Методы: Проведён обзор литературы с картированием данных о ятрогенной передозировке ацетилцистеина, опубликованных в рецензируемых источниках. Статьи выявляли с помощью Covidence при комплексном поиске в MEDLINE и других базах данных. Поисковые термины и стратегия поиска были разработаны на основе анализа предметных рубрик. В обзор включали случаи, в которых ошибки дозирования или инфузии приводили к клиническому ухудшению. Исключали случаи известных побочных реакций (например, анафилактоидных реакций без передозировки) и отклонений лабораторных показателей без клинических проявлений токсичности. Извлекали данные о схеме дозирования, пути введения, типе ошибки, времени возникновения событий, осложнениях и неврологических исходах, оцениваемых по модифицированной шкале Рэнкина, если эти данные были доступны.

Результаты: Критериям включения соответствовали 16 публикаций: в 14 описывалась токсичность, вызванная самой передозировкой ацетилцистеина (аналитическая выборка), а в двух — гипонатриемия вследствие избыточного объёма растворителя. Среди 14 пациентов с токсической передозировкой 85,7% составляли женщины; средний возраст — 18 лет. Ошибки возникали на разных уровнях: в электронной медицинской документации, аптеке, при назначении и при выполнении назначений медицинским персоналом. В 10 из 14 описанных случаев передозировки данных было достаточно для анализа исходов в зависимости от полученной дозы ацетилцистеина. Доза ацетилцистеина ≥1000 мг/кг была статистически значимо связана с отёком мозга (p = 0,0476). Среди пяти пациентов с судорогами четверо (80%) получили ≥1000 мг/кг ацетилцистеина. Однако статистически значимой связи этой дозы с возникновением судорог не выявлено (p = 0,52). Частота смерти и тяжёлой инвалидизации, развития гемолитико-уремического синдрома и функциональные исходы статистически значимо не различались при сравнении доз выше и ниже порогового значения. Распределение функциональных исходов было бимодальным: большинство пациентов либо полностью выздоровели, либо умерли; у меньшей части сохранялись стойкие нарушения. Из шести случаев с летальным исходом четыре произошли у пациентов, которым применяли схемы с тремя пакетами раствора, и два — у пациентов, получавших схемы с двумя пакетами.

Обсуждение: Статистически значимая связь между дозой ацетилцистеина ≥1000 мг/кг и отёком мозга подчёркивает необходимость раннего распознавания осложнения и своевременного вмешательства, особенно с учётом значительной задержки до клинического ухудшения. Кроме того, преобладание многоуровневых системных сбоев над единичными ошибками указывает на то, что одного пересмотра протоколов недостаточно для обеспечения безопасности. По мере расширения показаний к применению ацетилцистеина за пределы неотложной токсикологии эти результаты подчёркивают необходимость дополнительных мер безопасности в разных клинических условиях.

Выводы: Ятрогенная передозировка ацетилцистеина связана с высокой заболеваемостью и смертностью; при очень высоких дозах отёк мозга способствует быстрому клиническому ухудшению и нередко приводит к смерти. У пациентов, проживших дольше, наблюдались такие осложнения, как гемолитико-уремический синдром. Результаты обзора позволяют рассмотреть меры по повышению безопасности применения ацетилцистеина: упрощение схем дозирования, совершенствование электронной медицинской документации, внедрение защитных механизмов и раннее целенаправленное вмешательство. Стандартизация мониторинга может дополнительно снизить риск предотвратимого вреда как при традиционном, так и при расширенном применении препарата.