Гастроэзофагеальный рефлюкс в детском возрасте

Гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР) — одно из наиболее распространённых симптоматических заболеваний желудочно-кишечного тракта у младенцев и детей. За последние 20 лет ГЭР стали выявлять чаще благодаря повышению осведомлённости об этом состоянии и развитию более совершенных методов его диагностики и количественной оценки. Гастроэзофагеальная фундопликация в настоящее время входит в тройку наиболее распространённых крупных операций, выполняемых детскими хирургами в США у младенцев и детей. Нормальная функция пищеводно-желудочного перехода представляет собой сложный механизм, зависящий от эффективной моторики пищевода, своевременного расслабления и сократительной способности нижнего пищеводного сфинктера, среднего внутриполостного давления в желудке, эффективности сокращений, обеспечивающих опорожнение желудка, и свободного оттока желудочного содержимого. У одного и того же ребёнка с симптоматическим ГЭР нередко нарушены сразу несколько из этих факторов. Кроме того, у пациентов с ГЭР и особенно у детей с неврологическими заболеваниями, по-видимому, часто встречается вегетативная нейропатия, при которой нередко замедляются пищеводно-желудочный транзит и опорожнение желудка, что приводит к сложному нарушению моторики верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Течение и прогноз ГЭР различаются в зависимости от возраста начала заболевания. Недостаточность нижнего пищеводного сфинктера, характерная для большинства новорождённых, в сочетании с повышением внутрибрюшного давления при плаче или натуживании после 4-месячного возраста значительно реже становится причиной рвоты. Халазия кардии и руминация у младенцев обычно проходят самостоятельно; их необходимо тщательно отличать от симптоматического ГЭР, требующего лечения. Наиболее частые осложнения рецидивирующего ГЭР в детском возрасте — недостаточная прибавка массы тела вследствие дефицита калорий и рецидивирующий бронхит или пневмония из-за повторной аспирации желудочного содержимого. У детей с ГЭР чаще возникают эпизоды рефлюкса в положении лёжа, особенно во время сна. Заброс кислого содержимого в среднюю или верхнюю треть пищевода может стимулировать вагусные рефлексы и вызывать рефлекторный ларингоспазм, бронхоспазм или оба состояния одновременно, усиливая симптомы астмы. Рефлюкс также может быть причиной обструктивного апноэ у младенцев и, возможно, рецидивирующего стридора, острой гипоксии и даже синдрома внезапной детской смерти. У недоношенных детей с респираторным дистресс-синдромом ГЭР встречается часто. Эзофагит и тяжёлый кариес — распространённые проявления ГЭР в детском возрасте. Метаплазия цилиндрического эпителия нижней трети пищевода по типу пищевода Барретта нередко выявляется у подростков с хроническим ГЭР, особенно при наличии Helicobacter pylori в слизистой оболочке желудка. К сопутствующим нарушениям относится дисмоторика пищевода, выявляемая примерно у трети детей с тяжёлым ГЭР. Симптоматический ГЭР развивается, по оценкам, у 30–80% младенцев после хирургической коррекции атрезии пищевода. Дети с неврологическими нарушениями имеют высокий риск симптоматического ГЭР, особенно при необходимости назогастрального или гастростомического питания. Замедленное опорожнение желудка всё чаще выявляют у младенцев и детей с симптомами ГЭР, особенно при неврологических заболеваниях. Оно также может быть причиной газового вздутия, позывов на рвоту и нарушения или смещения правильно выполненной гастроэзофагеальной фундопликации. Наиболее информативный метод диагностики и количественной оценки ГЭР у детей — суточное мониторирование рН пищевода. Доступны миниатюрные зонды, которые можно без труда использовать даже у новорождённых. Исследование со 100% точностью диагностирует рефлюкс, если рН пищевода ниже 4,0 более 5% общего времени мониторинга.