Операция Гартмана: метод первого выбора или крайняя мера при дивертикулярной болезни?

Цель: Оценить меняющиеся тенденции в хирургическом лечении дивертикулярной болезни.

Дизайн: Серия случаев. С 1988 по 1993 год хирургическое лечение дивертикулярной болезни потребовалось 227 пациентам подряд. Медицинскую документацию проанализировали ретроспективно. Всем пациентам выполнили резекцию; операцию завершали первичным анастомозом, анастомозом с проксимальной илеостомой или по методу Гартмана. Осложнения, летальность и длительность госпитализации сопоставили в зависимости от вида операции и стадии заболевания. Выделили следующие патоморфологические стадии: 0 — воспаление отсутствует; I — хроническое воспаление; II — острое воспаление с микроабсцессами или без них; III — околокишечный или брыжеечный абсцесс; IV — тазовый абсцесс; V — гнойный или каловый перитонит.

Место проведения: Университетская больница и аффилированные с ней частные больницы в крупном мегаполисе.

Основные оцениваемые исходы: Летальность, частота осложнений, длительность госпитализации и частота несостоятельности анастомоза. Эти исходы сопоставили между стадиями заболевания и видами лечения.

Результаты: Средний возраст пациентов составлял 66 лет (диапазон 25–98 лет); соотношение мужчин и женщин — 84:143. Средняя длительность наблюдения — 23 месяца (диапазон 1–132 месяца). Зарегистрировано 50 свищей: 24 коловезикальных, 21 коловагинальный, 3 межкишечных толстокишечных, 1 толстокишечно-тонкокишечный и 1 толстокишечно-маточный. Операции были плановыми у 196 пациентов (86%), срочными — у 12 (5%), экстренными — у 19 (8%). Всем пациентам выполнили первичную резекцию. Первичный анастомоз сформировали у 200 пациентов (88%): у 183 без отводящей стомы и у 17 с ней. Операцию Гартмана с формированием колостомы выполнили 27 пациентам (12%); у 19 из них (70%) колостому впоследствии закрыли. Осложнения возникли у 52 пациентов (23%), в том числе несостоятельность анастомоза — у 4 (2%). В периоперационном периоде умерли 3 пациента (1%). Средняя длительность первичной госпитализации составляла 11 дней (диапазон 4–59 дней). После закрытия илеостомы госпитализация длилась 5 дней (диапазон 4–7 дней), частота осложнений составила 7%; после закрытия колостомы, сформированной при операции Гартмана, — 13 дней (диапазон 7–35 дней) и 33% соответственно.

Выводы: При осложнённой дивертикулярной болезни резекция первичным этапом возможна практически всегда. Первичный анастомоз с отводящей стомой или без неё безопасен у пациентов без абсцесса или с локальным абсцессом; при тазовом абсцессе и перитоните его целесообразность следует оценивать индивидуально. Закрытие колостомы после операции Гартмана связано с длительной госпитализацией и высокой частотой осложнений; у трети пациентов стома остаётся постоянной.