Канадские клинические рекомендации по нутритивной поддержке взрослых пациентов в критическом состоянии, находящихся на искусственной вентиляции лёгких

Цель: Разработать клинические рекомендации по нутритивной поддержке, основанные на доказательствах, для взрослых пациентов в критическом состоянии, находящихся на искусственной вентиляции лёгких; под нутритивной поддержкой подразумеваются энтеральное и парентеральное питание.

Рассматриваемые вмешательства: Для включения в рекомендации систематически оценивали следующие вмешательства: энтеральное питание (ЭП) по сравнению с парентеральным питанием (ПП); раннее и позднее начало ЭП; дозу ЭП; состав ЭП (белки, углеводы, липиды, иммуномодулирующие добавки); стратегии оптимизации доставки ЭП и снижения рисков (скорость увеличения объёма питания, измерение остаточного объёма в желудке, использование алгоритмов у постели больного, прокинетиков, питание через тонкую кишку по сравнению с желудочным питанием, приподнятое положение головного конца кровати, закрытые системы доставки, пробиотики, болюсное введение); сочетание ЭП с дополнительным ПП; применение ПП по сравнению со стандартной терапией у пациентов с сохранённой функцией желудочно-кишечного тракта; дозу и состав ПП (белки, углеводы, внутривенные липиды, добавки, витамины, микроэлементы, иммуномодулирующие вещества), а также интенсивную инсулинотерапию.

Исходы: Оценивали летальность (в отделении интенсивной терапии, в стационаре и отдалённую), продолжительность пребывания в отделении интенсивной терапии и стационаре, качество жизни и конкретные осложнения.

Доказательства: Мы провели систематический поиск рандомизированных контролируемых исследований и метаанализов таких исследований, посвящённых любым видам нутритивной поддержки у взрослых пациентов в критическом состоянии, в базах MEDLINE, CINAHL (кумулятивный указатель литературы по сестринскому делу и смежным медицинским дисциплинам), EMBASE и Кокрановской библиотеке. Кроме того, были изучены списки литературы и личные архивы; учитывались все опубликованные и неопубликованные статьи, доступные до августа 2002 года. Каждое включённое исследование дважды подвергали критической оценке с использованием стандартной системы балльной оценки.

Критерии оценки: Для каждого вмешательства оценивали валидность рандомизированных исследований или метаанализов, величину эффекта и соответствующие доверительные интервалы, однородность результатов исследований, безопасность, выполнимость и экономические последствия. Обсуждение проводилось применительно к пациентам на искусственной вентиляции лёгких в канадских отделениях интенсивной терапии.

Польза, вред и затраты: Основная потенциальная польза от внедрения этих рекомендаций заключается в улучшении клинических исходов у пациентов в критическом состоянии, включая снижение летальности и сокращение пребывания в отделении интенсивной терапии. К потенциальному вреду относятся увеличение числа осложнений и затрат, связанных с рекомендуемыми вмешательствами.

Сводка доказательств и рекомендаций: При выборе нутритивной поддержки у пациентов в критическом состоянии мы настоятельно рекомендуем отдавать предпочтение ЭП перед ПП. Рекомендуется использовать стандартную полимерную энтеральную смесь, начинать питание через 24–48 часов после поступления в отделение интенсивной терапии, укладывать пациентов в полусидячее положение и не применять энтеральные смеси, содержащие аргинин. Следует рассмотреть стратегии оптимизации доставки ЭП (начало питания с целевой скоростью, использование протокола питания с более высоким порогом остаточного объёма в желудке, применение прокинетиков и питание через тонкую кишку), а также снижения рисков ЭП (приподнятое положение головного конца кровати). У пациентов с острым респираторным дистресс-синдромом следует рассмотреть применение смесей, содержащих рыбий жир, бурачниковое масло и антиоксиданты. У пациентов с тяжёлыми ожогами и травмами следует рассмотреть использование смеси, обогащённой глутамином. При начале ЭП мы настоятельно рекомендуем не применять ПП одновременно с ЭП. Если используется ПП, рекомендуется по возможности дополнять его глутамином. Следует рассмотреть стратегии, повышающие пользу и снижающие риски ПП: гипокалорийное питание, отказ от липидов и интенсивную инсулинотерапию для достижения строгого контроля гликемии. Недостаточно данных для разработки рекомендаций по следующим вопросам: применение непрямой калориметрии; оптимальный уровень pH энтеральной смеси; добавление микроэлементов, антиоксидантов или пищевых волокон; оптимальное соотношение жиров и углеводов; использование закрытых систем питания; непрерывное или болюсное введение; применение пробиотиков; вид липидов и способ их введения.

Валидация: Рекомендации прошли экспертную оценку и были одобрены официальными представителями Канадского общества специалистов по интенсивной терапии, Канадской группы по проведению исследований в области интенсивной терапии, организации «Диетологи Канады», Канадской ассоциации медицинских сестёр отделений интенсивной терапии и Канадского общества клинического питания.

Источники финансирования: Рекомендации разработаны совместно Канадским обществом специалистов по интенсивной терапии, Канадской группой по проведению исследований в области интенсивной терапии, Канадским обществом клинического питания и организацией «Диетологи Канады». Канадское общество специалистов по интенсивной терапии и Институт питания, метаболизма и диабета Канадских институтов исследований в области здравоохранения профинансировали разработку этих рекомендаций.