Физиологический подход к периферической нейропатии. Стандартные исследования нервной проводимости и магнитная стимуляция двигательных корешков

В этом сообщении сначала рассматриваются некоторые аспекты, которые необходимо учитывать при проведении стандартных исследований нервной проводимости, а затем представлена клиническая ценность стимуляции двигательных корешков при периферической нейропатии.

СТАНДАРТНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ НЕРВНОЙ ПРОВОДИМОСТИ: Наиболее важный вопрос, который позволяют решить стандартные исследования нервной проводимости, — обусловлена ли нейропатия аксональной дегенерацией или процессом демиелинизации. Тщательное клиническое обследование в сочетании с этой нейрофизиологической информацией позволяет установить диагноз и выбрать лечение. При недостаточно тщательном клиническом обследовании полученные данные становятся бесполезными. Длительно существующая аксональная дегенерация иногда вызывает вторичную демиелинизацию в наиболее дистальном отделе поражённых нервов. С другой стороны, тяжёлая сегментарная демиелинизация часто приводит к вторичной аксональной дегенерации в отделах, расположенных дистальнее участка демиелинизации. Эти вторичные изменения дают такие же патологические нейрофизиологические результаты, как и первичное поражение. При интерпретации результатов исследований нервной проводимости необходимо учитывать такую возможность. Исследование проводимости по чувствительным нервам недостаточно информативно для выявления процесса демиелинизации. Незначительная временная дисперсия потенциалов нередко приводит к снижению амплитуды потенциала действия чувствительного нерва или исчезновению ответа. Обычно это указывает на аксональную дегенерацию, поскольку потенциалы чувствительных нервов имеют небольшую продолжительность.

МАГНИТНАЯ СТИМУЛЯЦИЯ ДВИГАТЕЛЬНЫХ КОРЕШКОВ ПРИ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ НЕЙРОПАТИИ: Магнитная стимуляция с помощью катушки, расположенной над позвоночником, активирует двигательные корешки и вызывает электромиографические ответы в мышцах верхних и нижних конечностей. Было установлено, что при этом методе стимуляция происходит в месте выхода двигательных корешков из позвоночного канала — в области межпозвонковых отверстий (J Neurol Neurosurg Psychiatry 52 (9): 1025–1032, 1989), поскольку индуцированные токи особенно плотны в области таких отверстий, образованных костями с высоким электрическим сопротивлением. При нескольких видах периферической нейропатии этот метод применяли для выявления поражения проксимальных отделов периферических нервов, которое невозможно обнаружить с помощью стандартных исследований нервной проводимости. Представлены несколько клинических случаев, в которых стимуляция двигательных корешков имела диагностическое значение. У пациента с невралгической амиотрофией стимуляция двигательных корешков выявила блок проведения между шейным межпозвонковым отверстием и плечевым сплетением, не обнаруженный при стандартных исследованиях нервной проводимости. У пациента с хронической воспалительной демиелинизирующей полирадикулонейропатией стимуляция двигательных корешков отчётливо выявила демиелинизацию, тогда как результаты биопсии икроножного нерва указывали на аксональную дегенерацию, которая, вероятно, была вторичной по отношению к демиелинизации. У пациента с томакулёзной нейропатией магнитная стимуляция выявила замедление проведения по спинномозговому нерву внутри позвоночного канала (Clin Neurol (Jap), 28: 447–452, 1988). На основании этих результатов можно заключить, что сочетание исследований нервной проводимости с магнитной стимуляцией двигательных корешков позволит усовершенствовать нейрофизиологический подход к диагностике периферической нейропатии.