MELAS

Клинические характеристики: MELAS (митохондриальная энцефаломиопатия, лактатацидоз и инсультоподобные эпизоды) — мультисистемное заболевание с разнообразными проявлениями. У большинства пациентов признаки и симптомы MELAS возникают в возрасте от 2 до 40 лет. К распространённым проявлениям относятся инсультоподобные эпизоды, энцефалопатия с судорогами и/или деменцией, мышечная слабость и непереносимость физической нагрузки, нормальное раннее психомоторное развитие, рецидивирующая головная боль, повторная рвота, снижение слуха, периферическая нейропатия, трудности в обучении и низкий рост. Во время инсультоподобных эпизодов при нейровизуализации выявляются участки повышенного сигнала на T2-взвешенных изображениях, не соответствующие классическим сосудистым бассейнам, — отсюда термин «инсультоподобный». Лактатацидемия встречается очень часто, а при биопсии мышц обычно обнаруживаются «рваные красные» волокна.

Диагностика и тестирование: Диагноз MELAS устанавливают при соответствии клиническим диагностическим критериям и выявлении патогенного варианта в одном из генов, связанных с заболеванием. Патогенный вариант m.3243A>G в гене митохондриальной ДНК MT-TL1 выявляют примерно у 80% пациентов с MELAS. Заболевание могут вызывать и другие патогенные варианты в генах митохондриальной ДНК, в частности в MT-ND5.

Лечение проявлений: Лечение MELAS преимущественно поддерживающее. При остром инсультоподобном эпизоде рекомендуется ввести болюс аргинина внутривенно в течение трёх часов после появления симптомов: 500 мг/кг детям или 10 г/м² площади поверхности тела взрослым. Затем в течение следующих 3–5 дней вводят аналогичную дозу аргинина внутривенно непрерывной инфузией на протяжении 24 часов. У некоторых пациентов полезны коэнзим Q, L-карнитин и креатин. Нейросенсорную тугоухость лечат с помощью кохлеарной имплантации; судороги поддаются стандартной противосудорожной терапии, однако вальпроевую кислоту следует избегать. Птоз, кардиомиопатию, нарушения сердечной проводимости, нефропатию и мигрень лечат стандартными методами. Сахарный диабет лечат с помощью коррекции питания, пероральных сахароснижающих препаратов или инсулина. При непереносимости физической нагрузки и слабости может быть полезна аэробная нагрузка.

Профилактика первичных проявлений: После первого инсультоподобного эпизода для снижения риска повторных эпизодов следует профилактически назначать аргинин. Рекомендуемая суточная доза аргинина для приёма внутрь составляет 150–300 мг/кг, разделённых на три приёма.

Профилактика вторичных осложнений: Поскольку лихорадочные заболевания могут провоцировать острые обострения, пациентам с MELAS следует проводить плановую вакцинацию детей, вакцинацию против гриппа и пневмококковой инфекции.

Наблюдение: Пациентов и их родственников из группы риска необходимо регулярно обследовать для контроля прогрессирования заболевания и выявления новых симптомов. Рекомендуются ежегодные осмотры офтальмолога, оценка слуха и кардиологическое обследование (электрокардиография и эхокардиография). Также рекомендуется ежегодно выполнять общий анализ мочи и измерять глюкозу крови натощак.

Препараты и факторы, которых следует избегать: Митохондриальные токсины, включая аминогликозидные антибиотики и линезолид, курение и алкоголь; вальпроевую кислоту для лечения судорог; метформин из-за риска развития лактатацидоза; дихлорацетат (DCA) из-за повышенного риска периферической нейропатии.

Ведение беременности: Беременных пациенток и женщин из группы риска необходимо наблюдать на предмет сахарного диабета и дыхательной недостаточности, которые могут потребовать лечения.

Генетическое консультирование: MELAS обусловлен патогенными вариантами митохондриальной ДНК и наследуется по материнской линии. Отец пациента не имеет риска носительства патогенного варианта митохондриальной ДНК. Мать пациента обычно является носительницей такого варианта, но симптомы у неё могут как присутствовать, так и отсутствовать. Мужчина с патогенным вариантом митохондриальной ДНК не может передать его детям. Женщина с таким вариантом, независимо от наличия симптомов, передаёт его всем своим детям. Если у матери выявлен патогенный вариант митохондриальной ДНК, возможны пренатальное тестирование и преимплантационное генетическое тестирование на MELAS. Однако мутационная нагрузка в исследуемых тканях эмбриона и плода (например, в амниоцитах и ворсинах хориона) может отличаться от таковой в других тканях плода; кроме того, мутационная нагрузка в образцах, полученных до рождения, может изменяться внутриутробно или после рождения вследствие случайной митотической сегрегации. Поэтому по результатам пренатального исследования нельзя с уверенностью предсказать фенотип.