Гипокалиемический периодический паралич

Клиническая характеристика: Гипокалиемический периодический паралич (ГПП) — заболевание, при котором у пациентов могут возникать приступы паралича, сопровождающиеся гипокалиемией (концентрация калия в сыворотке крови <3,5 ммоль/л). При приступах снижается мышечный тонус (развивается вялый паралич), причём проксимальные отделы поражаются сильнее дистальных; глубокие сухожильные рефлексы остаются нормальными или ослабевают. Приступы развиваются в течение нескольких минут или часов, длятся от нескольких минут до нескольких дней и проходят самостоятельно. У некоторых пациентов за всю жизнь случается лишь один приступ; чаще приступы повторяются ежедневно, еженедельно, ежемесячно или реже. Основные провоцирующие факторы — прекращение физической нагрузки после интенсивного упражнения и обильный углеводами ужин. К дополнительным триггерам относятся холод, стресс, возбуждение или испуг, употребление соли, длительная неподвижность, приём глюкокортикоидов или алкоголя, а также анестезиологические процедуры. Первый приступ возникает в возрасте от двух до 30 лет; приступы паралича длятся от одного до 72 часов, в среднем почти 24 часа. У некоторых пациентов, на отдельных стадиях заболевания и при миопатических изменениях мышц может сохраняться мышечная слабость между приступами. Миопатия может развиться независимо от приступов паралича и быть единственным проявлением ГПП.

Диагностика и обследование: Диагноз ГПП устанавливают у пробанда, соответствующего согласованным диагностическим критериям: в анамнезе должны быть приступы мышечной слабости с подтверждённым снижением концентрации калия в сыворотке крови во время приступа до <3,5 ммоль/л и/или выявленный гетерозиготный патогенный вариант в гене CACNA1S или SCN4A. Примерно у 30% пациентов, соответствующих диагностическим критериям ГПП, патогенный вариант ни в одном из этих известных генов не выявляется. При длительной вялой мышечной слабости между приступами методы визуализации помогают оценить патогенез, возможные подходы к лечению и прогноз. Ультразвуковое исследование мышц и 1H-МРТ мышц — надёжные методы визуализации с высокой диагностической точностью при этом заболевании. Слабость может быть обусловлена отёком, жировой дегенерацией мышц, атрофией мышц или сочетанием этих изменений.

Лечение: Тактика зависит от тяжести и продолжительности приступа паралича. Лёгкие приступы могут пройти самостоятельно. При приступах средней тяжести пациент может принять соли калия внутрь самостоятельно, вне медицинского учреждения. Тяжёлые приступы, как правило, требуют более интенсивного лечения: внутривенного введения калия, повторного измерения его концентрации в сыворотке крови, клинической оценки возможного поражения дыхательной мускулатуры и непрерывного мониторинга электрокардиограммы. Известного способа излечить миопатию, связанную с ГПП, нет; физиотерапия может помочь сохранить силу и двигательные навыки.

Цель профилактического лечения — уменьшить частоту и тяжесть приступов паралича. Этого можно достичь, избегая провоцирующих факторов, соблюдая диету с низким содержанием натрия и углеводов и высоким содержанием калия, а также принимая препараты калия внутрь. Если изменение рациона и приём препаратов калия не предотвращают приступы, может потребоваться ингибитор карбоангидразы (ацетазоламид или дихлорфенамид). Если ингибиторы карбоангидразы не переносятся или при длительном применении утрачивают эффективность, возможна замена на калийсберегающие диуретики, например триамтерен, спиронолактон или эплеренон.

Необходимо обеспечить безопасность пациента, предусмотреть возможность получения помощи при приступе паралича и принимать меры для предотвращения падений и несчастных случаев. Во время приступа у пациента должен быть доступ к калию и физической помощи; сопровождающие должны знать о риске приступа, чтобы лечение можно было начать быстро. Для профилактики осложнений при анестезии необходимо тщательно контролировать концентрацию калия в сыворотке крови, избегать большой нагрузки глюкозой и солью, поддерживать нормальную температуру тела и кислотно-основное равновесие, а также осторожно применять миорелаксанты с непрерывным мониторингом нервно-мышечной функции. Неизвестно, предотвращает ли профилактика приступов паралича развитие миопатии. Описаны случаи миопатии у пациентов с известными патогенными вариантами в генах, ассоциированных с ГПП, у которых ранее не было эпизодов слабости.

Частоту консультаций определяют с учётом симптомов пациента и ответа на профилактическое лечение. Для выявления длительной слабости, связанной с миопатией, необходимо периодически проводить неврологическое обследование, уделяя особое внимание силе мышц ног. Пациентам, принимающим ацетазоламид, каждые три месяца необходимо выполнять общий анализ крови и определять концентрации электролитов, глюкозы и мочевой кислоты, а также активность печёночных ферментов. УЗИ почек следует проводить ежегодно.

По возможности следует избегать факторов, провоцирующих приступы паралича: необычно интенсивной физической нагрузки, пищи или сладостей с высоким содержанием углеводов, холода, стресса, возбуждения или испуга, избыточного потребления соли, длительной неподвижности, приёма глюкокортикоидов внутрь или внутривенно, некоторых анестезиологических процедур и алкоголя.

Если семейный патогенный вариант известен, молекулярно-генетическое тестирование бессимптомных родственников из группы риска позволяет выявить пациентов, у которых возможны неожиданные приступы острого паралича и/или осложнения при анестезии.

**Лечение проявлений заболевания.**

**Профилактика первичных проявлений.**

**Профилактика вторичных осложнений.**

**Динамическое наблюдение.**

**Факторы и обстоятельства, которых следует избегать.**

**Обследование родственников из группы риска.**

Генетическое консультирование: ГПП наследуется по аутосомно-доминантному типу. У большинства пациентов с ГПП один из родителей также страдает этим заболеванием. Доля случаев, обусловленных патогенным вариантом de novo, неизвестна. Риск передачи патогенного варианта каждому ребёнку пробанда составляет 50%. Пенетрантность у мужчин составляет около 90%, у женщин она ниже. Если у заболевшего члена семьи выявлен патогенный вариант, при беременности с повышенным риском возможно проведение пренатального тестирования, а также преимплантационного генетического тестирования.