Датские национальные рекомендации по лечению дивертикулярной болезни

Для разработки основанных на доказательствах национальных датских рекомендаций по лечению дивертикулярной болезни был проведён обзор литературы по эпидемиологии, стадированию, диагностике и лечению дивертикулярной болезни во всех её аспектах. Наличие дивертикулов ободочной кишки, которые рассматриваются как грыжевое выпячивание слизистой оболочки через мышечную стенку кишки, обратно коррелирует с потреблением пищевых волокон. К другим факторам, участвующим в патогенезе дивертикулярной болезни, могут относиться низкая физическая активность, ожирение и применение НПВП или парацетамола. Дивертикулёз наиболее распространён в западных странах: его распространённость составляет 5% в популяции в возрасте 30–39 лет и 60% среди лиц старше 80 лет. Частота госпитализаций по поводу острого дивертикулита составляет 71 на 100 000, а частота осложнённого дивертикулита — 3,5–4 на 100 000. Острый дивертикулит удобно делить на неосложнённый и осложнённый. Осложнённый дивертикулит стадируют по классификации Хинчи от 1 до 4 (1: абсцесс мезоколический/периоколический, 2: тазовый абсцесс, 3: гнойный перитонит, 4: каловый перитонит). Дивертикулит следует заподозрить при болях и болезненности в левой нижней квадрантной области живота в сочетании с лихорадкой и повышением числа лейкоцитов и/или С-реактивного белка; однако клинический диагноз недостаточно точен. Диагноз подтверждает компьютерная томография брюшной полости, которая позволяет также классифицировать заболевание по Хинчи. Различие между стадиями Хинчи 3 и 4 проводят с помощью лапароскопии или, если это невозможно, лапаротомии. Неосложнённый дивертикулит лечат консервативно. Доказательств благоприятного эффекта антибиотиков при неосложнённом дивертикулите нет, однако антибиотики можно применять в отдельных случаях в зависимости от общего состояния пациента и тяжести инфекции. При формировании абсцесса оптимальным лечением является дренирование под контролем УЗИ или КТ в сочетании с антибиотиками. Если диаметр абсцесса менее 3 см, дренирование может быть не нужно, и можно ограничиться только антибиотиками. Хирургическое лечение острого перфоративного дивертикулита исторически включало как резекционные, так и нерезекционные стратегии: доминировавшая в начале XX века трёхэтапная операция позднее была вытеснена операцией Гартмана или, альтернативно, резекцией сигмовидной кишки с первичным анастомозом. В последние годы при лечении заболевания Хинчи 3 стадии была внедрена нерезекционная стратегия, включающая лапароскопию с промыванием брюшной полости и дренированием. Имеющиеся данные по этой схеме обнадёживают и выглядят лучше, чем резекционные стратегии, однако им не хватает надёжного подтверждения в рандомизированных контролируемых исследованиях. В последние годы заболеваемость и тяжесть осложнённого дивертикулита снизились благодаря улучшению диагностики и новым методам лечения. Рецидивирующий дивертикулит относительно редок и, кроме того, часто бывает неосложнённым, как считалось ранее. Плановую операцию при дивертикулярной болезни, вероятно, следует ограничивать симптомными случаями, не поддающимися консервативному лечению, поскольку профилактическая резекция сигмовидной кишки, исходя из имеющихся данных, создаёт для пациента неоправданный риск в отношении заболеваемости и смертности, а для общества — неоправданные затраты. Любые рекомендации о рутинной резекции после повторных эпизодов дивертикулита должны дождаться результатов рандомизированных исследований. При необходимости плановой операции предпочтительна лапароскопическая резекция. Если до операции исключено злокачественное новообразование, рекомендуется резекция сигмовидной кишки с сохранением нижней брыжеечной артерии, проксимальным пересечением кишки в мягких податливых тканях и анастомозом с верхним отделом прямой кишки. Свищи в мочевой пузырь или влагалище, а также стеноз ободочной кишки следует вести с учётом симптомов и сопутствующих заболеваний. Предпочтительна резекция поражённого сегмента ободочной кишки, если это возможно и безопасно; в противном случае наилучшим решением может быть отводящая стома.