Рекомендации Американского общества врачей интервенционного лечения боли (ASIPP) по ответственному назначению опиоидов при хронической неонкологической боли: часть 2 — практические рекомендации

Результаты: В части 2 рекомендаций по ответственному назначению опиоидов представлены следующие рекомендации по началу и продолжению хронической опиоидной терапии продолжительностью 90 дней и более.

1. А) До начала опиоидной терапии рекомендуется провести всестороннюю оценку состояния пациента и документировать ее результаты, включая подробный анамнез, общее состояние здоровья, психосоциальный анамнез, психический статус и анамнез употребления психоактивных веществ. (Доказательность: высокая)

Б) Несмотря на ограниченные данные о надежности и точности, рекомендуется проводить скрининг употребления опиоидов, поскольку он позволяет выявлять пациентов, злоупотребляющих опиоидами, и снижать риск злоупотребления ими. (Доказательность: ограниченная)

В) Необходимо внедрить программы мониторинга назначений, поскольку они предоставляют сведения о характере использования рецептурных препаратов и позволяют снизить злоупотребление ими и обращение пациентов к нескольким врачам для получения рецептов. (Доказательность: от высокой до умеренной)

Г) С самого начала лечения необходимо проводить анализ мочи на наркотики с последующим мониторингом соблюдения назначений, чтобы снизить риск злоупотребления рецептурными препаратами или употребления запрещенных наркотиков у пациентов, получающих лечение хронической боли. (Доказательность: высокая)

2. А) До начала опиоидной терапии необходимо установить соответствующий соматический и, если возможно, психологический диагноз. (Доказательность: высокая)

Б) При назначении различных методов визуализации и других исследований, интерпретации их результатов и обсуждении с пациентом следует соблюдать осторожность, чтобы не усилить страх, не привести к ограничению активности, не спровоцировать требования увеличить дозу опиоидов и не способствовать формированию неадаптивного поведения. (Доказательность: высокая)

В) Пациентов следует распределять по одной из трех категорий риска: низкого, среднего или высокого.

Г) Консультация специалиста по лечению боли может помочь врачам, не специализирующимся на лечении боли, если используется опиоидная терапия в высоких дозах. (Доказательность: умеренная)

3. До начала или продолжения опиоидной терапии необходимо установить наличие медицинских показаний. (Доказательность: высокая)

4. Следует определить цели опиоидной терапии с точки зрения уменьшения боли и улучшения функции. (Доказательность: высокая)

5. А) Опиоиды длительного действия в высоких дозах рекомендуется назначать только в особых случаях — при тяжелой, не поддающейся лечению боли, если короткодействующие препараты или умеренные дозы опиоидов длительного действия неэффективны, поскольку существенных различий в эффективности и нежелательных явлениях между опиоидами длительного и короткого действия нет. (Доказательность: умеренная)

Б) Необходимо оценить относительные и абсолютные противопоказания к применению опиоидов при хронической неонкологической боли, включая нестабильность дыхания, острую психическую нестабильность, неконтролируемый риск суицида, активное злоупотребление алкоголем или психоактивными веществами либо такое злоупотребление в анамнезе, подтвержденную аллергию на опиоиды, одновременное применение препаратов, способных вызвать угрожающее жизни лекарственное взаимодействие, сопутствующее применение бензодиазепинов, незаконную передачу контролируемых препаратов другим лицам и одновременное применение высоких доз депрессантов центральной нервной системы. (Доказательность: от умеренной до ограниченной)

6. При начале и продолжении опиоидной терапии необходимо подробное соглашение, обязательное для соблюдения всеми сторонами, поскольку такие соглашения снижают чрезмерное употребление, неправильное применение, злоупотребление и незаконную передачу препаратов. (Доказательность: умеренная)

7. А) После установления медицинских показаний опиоидную терапию можно начинать с низких доз короткодействующих препаратов при надлежащем мониторинге, чтобы обеспечить эффективное обезболивание и избежать нежелательных явлений. (Доказательность: умеренная для краткосрочной эффективности, ограниченная для долгосрочной эффективности)

Б) Доза до 40 мг в морфиновом эквиваленте считается низкой, 41–90 мг в морфиновом эквиваленте — умеренной, а более 91 мг в морфиновом эквиваленте — высокой. (Доказательность: умеренная)

В) При применении опиоидов длительного действия титрацию следует проводить осторожно, предотвращая передозировку и неправильное применение препаратов. (Доказательность: высокая)

8. А) Метадон рекомендуется применять на поздних этапах лечения, после неэффективности других опиоидов, и только врачами, прошедшими специальную подготовку по вопросам его применения и связанных с ним рисков. (Доказательность: ограниченная)

Б) При назначении метадона рекомендуется выполнять электрокардиографию до начала терапии, через 30 дней и затем ежегодно. (Доказательность: умеренная)

9. Для снижения злоупотребления рецептурными препаратами и обращения пациентов к нескольким врачам данные анализа мочи на наркотики и программ мониторинга назначений имеют важное значение для выявления пациентов, не соблюдающих назначения, злоупотребляющих рецептурными препаратами или употребляющих запрещенные наркотики. (Доказательность: умеренная)

10. Необходимо тщательно контролировать запор и при первой необходимости начинать профилактику и лечение запора. (Доказательность: высокая)

11. У тщательно отобранных пациентов хроническую опиоидную терапию можно продолжать при постоянном мониторинге соблюдения назначений — одновременно с другими методами лечения или после их неэффективности, если отмечаются улучшение физического и функционального состояния и минимальные нежелательные явления. (Доказательность: умеренная)

Отказ от ответственности: Рекомендации основаны на наиболее надежных доступных данных и не представляют собой жестких требований к лечению. Поскольку доказательная база постоянно меняется, этот документ не предназначен для использования в качестве «стандарта медицинской помощи».