Артроскопическое промывание и дебридмент при остеоартрите коленного сустава: доказательный анализ

Цель: Определить эффективность и нежелательные явления артроскопического промывания и дебридмента с промыванием или без него при лечении симптомов остеоартрита (ОА) коленного сустава, а также провести экономический анализ при наличии доказательств эффективности.

Поставленные вопросы: Улучшает ли артроскопическое промывание двигательную функцию и уменьшает ли боль, связанную с ОА коленного сустава? Улучшает ли артроскопический дебридмент двигательную функцию и уменьшает ли боль, связанную с ОА коленного сустава? Если эффективность будет доказана, какова продолжительность эффекта? Каковы нежелательные явления этих процедур? Каковы экономические последствия при наличии доказательств эффективности?

Клиническая потребность: Остеоартрит — наиболее распространённое ревматологическое заболевание опорно-двигательного аппарата — встречается примерно у 10% взрослого населения Канады. Естественное течение ОА неизвестно; это дегенеративное заболевание, поражающее костно-хрящевые структуры сустава. ОА может быть диагностирован в более молодом возрасте, особенно среди лиц со спортивными травмами, однако распространённость ОА, не связанного с травмой, увеличивается с возрастом и зависит от пола: у женщин это заболевание диагностируют вдвое чаще, чем у мужчин. Поэтому в условиях старения населения ожидается значительное увеличение нагрузки ОА на систему здравоохранения.

Методы лечения ОА коленного сустава включают консервативные и немедикаментозные подходы, такие как физиотерапия, контроль массы тела и физические упражнения, а также внутрисуставные инъекции, артроскопические операции и эндопротезирование коленного сустава. Эндопротезирование рассматривается как вмешательство на завершающем этапе лечения, тогда как менее инвазивные хирургические процедуры — промывание или дебридмент — могут рекомендоваться на более ранних стадиях и при более тяжёлом заболевании. Артроскопическое промывание и дебридмент обычно показаны пациентам с болью в коленном суставе, с механическими симптомами или без них, если медикаментозное лечение оказалось неэффективным. Клиническая целесообразность этих процедур неясна, поэтому в настоящем обзоре оценена их эффективность.

Промывание и дебридмент: Артроскопическое промывание включает визуально контролируемое введение физиологического раствора в полость коленного сустава и удаление жидкости с целью извлечения избыточной жидкости и свободных тел. Дебридмент может включать введение физиологического раствора в сустав и сглаживание костной поверхности без дополнительных вмешательств — менее инвазивный вариант дебридмента — либо более инвазивные процедуры, такие как абразивная обработка, частичная или тотальная менискэктомия, синовэктомия или остеотомия. Последний вариант обозначается как дебридмент в сочетании с менискэктомией или другими процедурами. В настоящей оценке медицинских технологий изучалась эффективность промывания и дебридмента с резекцией разрыва мениска или без неё.

Стратегия обзора: Секретариат по медицинским консультациям применил стандартные процедуры и выполнил поиск в следующих электронных базах данных: Ovid MEDLINE, EMBASE, Ovid MEDLINE In-Process and Other Non-Indexed Citations, Cochrane Central Register of Controlled Trials, Cochrane Database of Systematic Reviews и International Network of Agencies for Health Technology Assessment. Поиск проводили по следующим ключевым словам: артроскопия, дебридмент, промывание, ирригация раны или кюретаж; артрит, ревматоидный артрит, остеоартрит; остеоартрит коленного сустава; колено или коленный сустав.

Период поиска: Были выявлены только две предыдущие оценки медицинских технологий, одна из которых представляла собой обновление другой и включала 3 из 4 рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), вошедших в первый отчёт. Поэтому период поиска исследований для включения в настоящую оценку составил с 1 января 1995 года по 24 апреля 2005 года. Исключали описания клинических случаев, комментарии, редакционные статьи и письма. Было выявлено 335 публикаций, включая ранее опубликованные оценки медицинских технологий, а также 5 статей, найденных при ручном просмотре списков литературы опубликованных статей и оценок медицинских технологий. После проверки на соответствие указанным ниже критериям в обзор включили 1 оценку медицинских технологий и её обновление, а также 4 статьи — 2 РКИ и 2 исследования уровня 4 — по артроскопическому промыванию и 8 публикаций — 2 РКИ и 6 исследований уровня 4 — по артроскопическому дебридменту.

Критерии включения: Статьи на английском языке, найденные в PubMed, EMBASE и Cochrane Systematic Reviews, а также оценки медицинских технологий, опубликованные начиная с 1 января 1995 года. Исследования ОА коленного сустава, посвящённые оценке двигательной функции и боли. Исследования только артроскопических процедур. Исследования, в которых одновременно с промыванием или дебридментом выполняли резекцию разрыва мениска или менискэктомию — частичную или тотальную.

Критерии исключения: Исследования воспалительного ОА, туберкулёза суставов, септических суставов, псориатического поражения суставов, включая псориатический синовит коленного сустава, синовита, хондропатии коленного сустава и гонартроза, включая варусный гонартроз. Исследования ревматоидного артрита. Исследования разрывов мениска вследствие острой травмы, например спортивной травмы. Исследования промывания или дебридмента при микропереломах коленного сустава. Исследования, в которых помимо промывания или дебридмента выполняли другие хирургические процедуры, например высокую тибиальную остеотомию или синовэктомию. Исследования нарушений оси коленного сустава, например артрита при варусной или вальгусной деформации. Исследования, сравнивавшие промывание с промыванием в сочетании с лекарственной терапией. Исследования неартроскопических, то есть не выполняемых под визуальным контролем, процедур, например неартроскопического промывания. Исследования ОА у детей.

Вмешательство: Артроскопическое промывание или дебридмент с менискэктомией или без неё для лечения двигательных нарушений и боли, связанных с ОА коленного сустава.

Сравнение: Включали исследования с контрольной группой пациентов с заболеванием или здоровых лиц, а также исследования, в которых пациенты служили собственным контролем. В качестве сравнения с другими методами лечения допускали плацебо, включая имитацию артроскопии. При имитации артроскопии выполняли небольшие разрезы и манипуляции на коленном суставе без введения инструментов.

Основные результаты: При раннем ОА коленного сустава с болью, не поддающейся медикаментозному лечению, имеются доказательства уровня 1b того, что артроскопическое промывание приводит к статистически значимому, но клинически незначимому уменьшению боли по шкалам WOMAC и VAS в течение 12 месяцев после операции. Влияние на функцию сустава по шкале WOMAC и на первичный исход — суммарный показатель WOMAC — не было ни статистически, ни клинически значимым.

При умеренном или тяжёлом ОА коленного сустава с болью, не поддающейся медикаментозному лечению, имеются следующие данные:

— доказательства уровня 1b: влияние артроскопического промывания 10 л физиологического раствора и дебридмента с промыванием 10 л физиологического раствора на боль и функцию не является статистически значимым в течение 24 месяцев после операции;

— доказательства уровня 2: артроскопический дебридмент с промыванием 3 л физиологического раствора эффективен для контроля боли при тяжёлом ОА медиального мыщелка бедренной кости в течение периода до 5 лет.

Для дебридмента в сочетании с менискэктомией имеются доказательства уровня 4 о том, что эта процедура может быть эффективной, главным образом, на более ранних стадиях заболевания, при поражении одного компартмента, небольшой продолжительности симптомов, внезапном появлении механических симптомов и полном объёме движений до операции. Однако эти выводы основаны на доказательствах очень низкого качества, поэтому выявление групп пациентов, которым может быть полезна такая процедура, требует дальнейшего изучения.

У пациентов с болью вследствие разрыва мениска, особенно медиального, восстановление мениска обеспечивает лучший контроль боли через 2 года после операции, чем при боли, обусловленной другими причинами. Доказательств недостаточно, чтобы судить об эффективности восстановления латерального мениска для контроля боли.

Выводы: На данный момент эффективность артроскопического дебридмента коленного сустава доказана только при ОА медиального компартмента. Все остальные показания следует пересмотреть с целью сокращения применения артроскопического дебридмента как эффективного метода лечения. Артроскопическое промывание коленного сустава не показано ни на одной стадии ОА. Доказательства эффективности дебридмента с частичной менискэктомией при разрывах мениска на фоне ОА коленного сустава имеют очень низкое качество.