Х-сцепленная протопорфирия

Клиническая характеристика: У мужчин с Х-сцепленной протопорфирией (ХСП) заболевание проявляется повышенной чувствительностью кожи к свету, обычно возникающей в младенчестве или детстве. Через несколько минут после воздействия солнца или света появляются покалывание, жжение, боль и зуд, иногда сопровождающиеся отёком и покраснением. Пузыри возникают редко. Боль может казаться несоразмерной видимым изменениям кожи и сохраняться в течение нескольких часов или дней после первичной фототоксической реакции. Повышенная чувствительность к свету сохраняется всю жизнь. Многократные эпизоды острой фоточувствительности могут приводить к хроническим изменениям открытых участков кожи (лихенификации, образованию кожных псевдовезикул с плотной, напоминающей кожу поверхностью, бороздок вокруг губ) и исчезновению лунок ногтей. У неизвестной доли пациентов с ХСП развивается заболевание печени. Если нет тяжёлого поражения печени, продолжительность жизни не сокращается. У женщин — гетерозиготных носительниц патогенного варианта — проявления варьируют от полного отсутствия симптомов до такой же тяжести, как у мужчин.

Диагностика и тестирование: У мужчины-пробанда диагноз ХСП устанавливают при значительном повышении уровня свободного протопорфирина эритроцитов и протопорфирина эритроцитов, связанного с цинком, а также при выявлении при молекулярно-генетическом исследовании гемизиготного патогенного варианта с усилением функции в гене ALAS2. У женщины-пробанда диагноз ХСП устанавливают при повышении уровня свободного протопорфирина эритроцитов и протопорфирина эритроцитов, связанного с цинком, а также при выявлении при молекулярно-генетическом исследовании гетерозиготного патогенного варианта с усилением функции в гене ALAS2.

Ведение пациентов:

Лечение проявлений: Фототоксические реакции и последующую боль можно уменьшить с помощью афамеланотида — аналога α-меланоцитстимулирующего гормона. Единственный другой эффективный способ лечения — профилактика болезненных приступов путём защиты от солнца и света, в том числе от длинноволнового ультрафиолетового излучения, проходящего через оконное стекло. Для этого используют защитную одежду (например, одежду с длинными рукавами, перчатки, широкополые шляпы), а также защитные тонированные стёкла в автомобилях и окнах. Обычные солнцезащитные средства для местного применения, как правило, не помогают, однако могут быть полезны некоторые средства для загара, содержащие кремы, усиливающие пигментацию. Пероральный приём Lumitene™ (β-каротина) применяли для повышения переносимости солнечного света за счёт лёгкого окрашивания кожи при каротинемии, однако систематический обзор методов лечения не выявил доказательств его эффективности. Для профилактики недостаточности витамина D, возникающей из-за избегания солнца, рекомендуется принимать витамин D. Тяжёлые осложнения со стороны печени трудно поддаются лечению: иногда помогают холестирамин и другие средства, связывающие порфирины (они прерывают энтерогепатическую циркуляцию протопорфирина и способствуют его выведению с калом), а также плазмаферез и внутривенное введение гема. При тяжёлом протопорфириновом поражении печени трансплантация печени может спасти жизнь. При печёночной недостаточности показана сочетанная трансплантация костного мозга и печени, позволяющая предотвратить дальнейшее повреждение трансплантатов.

Наблюдение: Функцию печени оценивают каждые 6–12 месяцев; визуализирующие исследования печени проводят при подозрении на желчнокаменную болезнь. Ежегодно определяют уровень протопорфирина эритроцитов (свободного и связанного с цинком), гематологические показатели и показатели обмена железа. Также контролируют уровень 25-OH витамина D.

Факторы, которых следует избегать: Солнечного и ультрафиолетового излучения. При нарушении функции печени следует избегать препаратов, способных вызвать холестаз, например эстрогенов. При холестатической печёночной недостаточности во время трансплантации печени необходимо использовать защитные фильтры для операционного освещения, чтобы предотвратить фототоксическое повреждение.

Обследование родственников из группы риска: Если у заболевшего члена семьи выявлен патогенный вариант, родственников из группы риска можно обследовать в период новорождённости или младенчества. Это позволит при выявлении варианта своевременно начать профилактику (защиту от солнца) и в дальнейшем наблюдать за признаками нарушения функции печени.

Генетическое консультирование: По определению, ХСП наследуется сцепленно с Х-хромосомой. Мужчины с заболеванием передают патогенный вариант всем дочерям и ни одному из сыновей. У женщин с патогенным вариантом вероятность передать его каждому ребёнку составляет 50%. После выявления патогенного варианта у заболевшего члена семьи возможно тестирование на гетерозиготное носительство у родственниц из группы риска, пренатальное тестирование при беременности с повышенным риском и преимплантационное генетическое тестирование.