Лучевая терапия и хирургическое лечение впервые диагностированных метастазов в головном мозге: основанные на доказательствах рекомендации Американского общества радиационной онкологии

Цель: Систематически обобщить доказательства эффективности лучевой терапии и хирургического лечения пациентов с впервые диагностированными внутримозговыми метастазами.

Методы: Были сформулированы ключевые клинические вопросы, рассматриваемые в данных рекомендациях, основанных на доказательствах. Проведен систематический поиск и анализ полностью опубликованных рандомизированных контролируемых исследований, посвященных лечению впервые диагностированных внутримозговых метастазов. Для классификации различных вариантов лечения использовали уровни доказательности Целевой группы США по профилактическим услугам.

Результаты: Выбор лечения пациентов с впервые диагностированными единичными или множественными метастазами в головном мозге зависит от предполагаемого прогноза и целей лечения: увеличения выживаемости, контроля локально обработанного очага, контроля отдаленных очагов в головном мозге и сохранения нейрокогнитивных функций.

Единичный метастаз и благоприятный прогноз (ожидаемая продолжительность жизни 3 месяца и более): при единичном метастазе размером более 3–4 см, доступном для безопасного полного удаления, следует рассмотреть облучение всего головного мозга в сочетании с хирургическим лечением (уровень доказательности 1). Альтернативный вариант — хирургическое лечение с последующей радиохирургией или дополнительным облучением ложа резекции (уровень доказательности 3). При единичном метастазе размером менее 3–4 см следует рассмотреть радиохирургию в качестве самостоятельного лечения, облучение всего головного мозга в сочетании с радиохирургией либо облучение всего головного мозга в сочетании с хирургическим лечением; все эти варианты основаны на доказательствах уровня 1. Еще один вариант — хирургическое лечение с последующей радиохирургией или дополнительным облучением ложа резекции (уровень доказательности 3). При единичном метастазе размером менее 3–4 см, который невозможно удалить или удаленном не полностью, следует рассмотреть облучение всего головного мозга в сочетании с радиохирургией либо радиохирургию в качестве самостоятельного лечения (уровень доказательности 1). При нерезектабельном единичном метастазе размером более 3–4 см следует рассмотреть облучение всего головного мозга (уровень доказательности 3).

Множественные метастазы и благоприятный прогноз (ожидаемая продолжительность жизни 3 месяца и более): у отдельных пациентов с множественными метастазами, каждый из которых имеет размер менее 3–4 см, следует рассмотреть радиохирургию в качестве самостоятельного лечения, облучение всего головного мозга в сочетании с радиохирургией либо облучение всего головного мозга в качестве самостоятельного лечения; эти рекомендации основаны на доказательствах уровня 1. Также можно рассмотреть безопасное удаление метастаза или метастазов, вызывающих выраженный масс-эффект, с последующим послеоперационным облучением всего головного мозга (уровень доказательности 3).

Неблагоприятный прогноз (ожидаемая продолжительность жизни менее 3 месяцев): пациентам как с единичными, так и с множественными метастазами в головном мозге и неблагоприятным прогнозом следует рассмотреть паллиативную помощь с облучением всего головного мозга или без него (уровень доказательности 3). Однако необходимо учитывать, что врачи не всегда могут точно предсказать продолжительность жизни пациента. Для оценки прогноза могут быть полезны такие системы, как рекурсивный анализ разбиения и градуированная оценка прогноза с учетом конкретного диагноза.

Выводы: Лучевая терапия — облучение всего головного мозга или радиохирургия — связана с улучшением контроля внутричерепного заболевания. У отдельных пациентов с единичным метастазом радиохирургия или хирургическое лечение способствуют увеличению выживаемости и улучшению контроля локально обработанного метастаза по сравнению с одним лишь облучением всего головного мозга.